미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 지원신청서

인적 사항

추천기관	기관명	[서식 1] 미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 지원신청서						대표자
	주 소	( )
	담당자명							직 위
	연락처							이메일
	기관명의 계좌	은행명: 계좌번호:
추 천 대상자	대상자명					(□남 □여)		생년월일
	아동명					(□남 □여)		생년월일
	주소
	연락처					자립의지		□ 의지고 □ 의지중 □ 의지하
	직계 가족 사항	관계	성명	성별	연령		학력		직업		소득	건강 상태	동거 여부
	추천기관 이용서비스	제공된 서비스, 참여사업 등 간략히 기재						추천기관 이용기간		년 월 ~ 년 월

2. 대상자 가정 현황

아동**	성 명		(□남 □여)	생년월일
현재 건강상태	장애유무	□ 무 □ 유 (장애명: 발생/진단시기: )
질병유무	□ 무 □ 유 (질환명: 발생/발병시기: )
현재약물복용 /기타치료상황
주 이용의료기관	□ 보건소 □ 개인병원 ( ) □ 종합병원 ( )
아동보육	□ 직접양육
□ 보육시설 이용
부모*	장애유무	□ 무 □ 유(장애명: 발생/진단시기: )
질병유무	□ 무 □ 유(질환명: 발생/발병시기: )
최종학력	□ 초졸 □ 초중퇴 □ 중졸 □ 중중퇴 □ 고졸 □ 고중퇴 □ 대졸 □ 대중퇴 □ 대학원 이상 □ 기타( )
보 유 자격증	□ 해당없음 □ 자격증소지 (자격증명 : )
현 재 직 업	□ 무
□ 유	직 종		직 장 명
소 재 지		근무경력	년 개월
고용형태	□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트 □ 일용직
경제 상황	법 정 기 준	□ 맞춤형 기초생활보장제도 지원대상 → □ 생계급여 원 □ 의료급여 (□ 1종 □ 2종) □ 주거급여 원 □ 교육급여 원
□ 차상위계층 □ 법정 저소득 한부모 □ 기타( )
월수입	□ 근 로	원	□ 정부지원	원	□ 기 타	원
□ 후원금	원	□ 가족지원	원	총 액	원
월지출	□ 주거비	원	□ 교육비	원	□ 기 타	원
□ 의료비	원	□ 생활비	원	총 액	원
부 채	신용불량유무	□ 무 □ 유
부채유무	□ 무 □ 유( 원/사유: )
주거	형 태	□ 월세 □ 전세 □ 자가(시세: 원) □ 영구임대 □ 국민임대 □ 공공임대 □기존주택매입임대 □기존주택전세임대 □ 한부모가족복지시설 □ 공동생활가정형 매입임대주택 □ 부모집거주 □ 친인척집거주 □ 무상 □ 기타( )
보증금	원	월세	원
유 형	□ 단독주택 □ 다가구주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기타( )
위 치	□지하층 □반지하층 □지상(1층 이상) □옥탑 □비닐하우스 □기타( )
취재(언론,사보 등) 가능여부	□ 원함 □ 원치 않음

3. 신청사유

지원 필요성		추천자 경제상황, 지지체계 유무, 양육 및 자립의지 등을 중심으로 기재
현재 상황	가족관계 및 가정환경
	경제적 상황
	아동 및 부모의 건강상태
	아동 양육
지원을 통한 기대효과
신청 경로	□홈페이지 □카페 □가족∙친구∙지인 □인터넷 □단체․시설 □기타( )

4.지원금 사용계획

* 1~4번 항목 중복 신청 가능하며, 지출증빙자료 제출 필수

* 1~4번 내에서만 신청가능 (세부항목 포함)

* 사용계획과 달라질 시 반드시 홀트아동복지회 미혼한부모지원센터와 논의 후 변경 필요

* 아동돌봄 서비스의 경우 모의 교육 및 실습참여/ 직장근무로 인해 필요한 경우

국가에서 지원하는 아동돌봄서비스 이용만 가능

* 산출근거는 (한달 사용금액(원)) x 10회 = 총금액(원) 으로 작성

항 목	세부항목	금액(원)	산출근거
□ 1.아동교육비	□ 아동문화센터비용
	□ 유치원ㆍ어린이집 학비
	□유치원ㆍ어린이집 수반 교육비 (유치원 특활비, 방과후 과정비 등)
	□아동 도서ㆍ학습지 구입비
□ 2.아동양육비	□ 기저귀 구입비
	□ 물티슈 구입비
	□ 분유 구입비
	□ 이유식 구입비
	□ 아동 의류 구입비
□ 3.아동의료비	□ 아동 질병 치료ㆍ검사 ㆍ수술ㆍ입원비
	□ 아동 재활치료비
	□ 아동 심리상담ㆍ치료비
□4.아동돌봄비	□ 아동돌봄 서비스 이용비

위와 같이 미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 지원을 신청합니다.

년    월    일

담당자 :            (서명 또는 인)

기관장 :             (서명 또는 인)

홀트아동복지회 귀중

부 모*	성 명		(□부 □모)	생년월일
아 동**	성 명		(□남 □여)	생년월일
자립 계획 (구체적으로)	앞으로의 경제활동 계획, 진로, 자신의 역량강화를 위한 노력 등 구체적으로
양육 계획 (구체적으로)	[서식2] 싱글맘 아동양육지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 자립 및 양육계획서

미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 자립 및 양육계획서

[서식2] 싱글맘 아동양육지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 자립 및 양육게획서

년    월    일

작성자 :                     (서명 또는 인)

홀트아동복지회 귀중

[서식2]

[서식2] 미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 자립 및 양육계획서

미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 서약서

부 모*	성 명		(□부 □모)	생년월일
아 동**	성 명	<서식4> 싱글맘 아동양육지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 서약서	(□남 □여)	생년월일
주 소
연락처

미혼한부모 (   )은 홀트아동복지회 미혼한부모지원센터 이하 “센터”의 미혼한부모 아동양육지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’의 지원 및 제공 서비스에 동의하며, 아래의 사항을 충분히 이해하고 성실히 준수할 것을 서약합니다.

1. (  )은  “센터”가 지급하는 지원금을 자립 및 아동양육을 위한 계획에 근거하여 사용할 것이              며, 사용계획을 변경하고자 할 경우에는 반드시 사례관리 기관을 통해 “센터”에 협의 후 사용하겠        습니다.

2. ( )은 “센터” 대리자인 사례기관에 지원금 지출증빙자료(영수증, 계좌이체내역 등) 및 요청               서류를 기일 내에 제출하겠습니다.

3. ( )은 “센터”의 대리자인 사례관리 기관이 실시하는 가정방문, 상담 등에 적극적으로 협조하              겠습니다.

4. (  )은 주소지 이전, 연락처 변경, 이직, 취업 등으로 신상의 변경사유가 발생 할 시에

[서식3] 미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 서약서

“센터”의 대리자인 사례관리 기관에게 반드시 알리겠습니다.

5. 아동복지법 제17조에 의한 학대행위가 발생하거나, 정당한 사유없이 “센터”또는 사례관리 기관       의 방문이나 연락을 회피하는 경우, 사전 연락없이 1개월 이상 연락이 두절된 경우, 지원금을        부당하게 사용한 경우, 지출증빙자료를 제출하지 않는 경우, 그 외 싱글맘 아동양육지원사업 ‘꿋       꿋한 엄마’ 지원 조건에 맞지 않는 경우가  발생하면 지원금의 지급을 종료하며 이에 이의를 제       기하지 않겠습니다.

년     월      일

작성자 :                     (서명 또는 인)

홀트아동복지회 귀중

개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공동의서

[서식4] 미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

개인정보 수집‧이용내역

항목	수집목적	보유기간
신청자 정보 : 성명, 성별, 주소, 생년월일, 학력, 연락처, 이메일, 주소, 직업 가족 정보 : 성명, 성별, 연령, 학력, 직업, 소득	사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행	대상자 선정공고 후 5년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

민감정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
질병 및 장애여부, 최종학력, 보유 자격증, 현 근로상태, 직계가족사항(건강상태, 동거여부), 월수입, 월지출, 부채, 주거형태, 주거유형, 아동정보(장애유무, 질병유무, 아동보육 현황), 법정 지원금 현황, 지원 필요성, 가족관계 및 가정환경, 경제적 상황, 아동 및 부모의 건강상태, 아동 양육 상태, 지원을 통한 기대효과, 자립계획, 양육계획, 지원금 수령 계좌정보, 지원금 사용내역	사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행	대상자 선정공고 후 5년

민감정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공

제공기관	제공목적	제공항목		보유기간
후원사	사업보고	개인정보	신청자 정보 : 성명, 성별, 주소, 생년월일, 학력, 연락처, 이메일, 주소, 직업 가족 정보 : 성명, 성별, 연령, 학력, 직업, 소득	대상자 선정공고 후 5년
		민감정보	질병 및 장애여부, 최종학력, 보유 자격증, 현 근로상태, 직계가족사항(건강상태, 동거여부), 월수입, 월지출, 부채, 주거형태, 주거유형, 아동정보(장애유무, 질병유무, 아동보육 현황), 법정 지원금 현황, 지원 필요성, 가족관계 및 가정환경, 경제적 상황, 아동 및 부모의 건강상태, 아동 양육 상태, 지원을 통한 기대효과, 자립계획, 양육계획, 지원금 수령 계좌정보, 지원금 사용내역
		기타	사업결과보고 관련 후기글 및 통계자료

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

동의거부시 불이익

귀하는 개인정보 및 민감정보의 수집‧이용, 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 [미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’] 지원대상자로 선정될 수 없습니다.

작성일자       년        월        일

동 의 자                   (서명 또는 인)

※ 동의자가 미성년자인 경우 법정대리인의 동의가 필요함

법정 대리인	성명	주민등록번호 -
	주소	전화번호 ( ) -

본인은 동의자의 법정대리인으로서 위와 같이 동의자의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

작성일자          년        월        일

동 의 자                   (서명 또는 인)

상 담 진 행 기 록 지

[서식5] 미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 상담진행기록지

부 모	성명		(□부 □모)	생년월일
아 동	성명		(□남 □여)	생년월일
월 1회 이상 상담 진행여부		4월	□ 예 □ 아니오
		5월	□ 예 □ 아니오
		6월	□ 예 □ 아니오
		7월	□ 예 □ 아니오
		8월	□ 예 □ 아니오
		9월	□ 예 □ 아니오
		10월	□ 예 □ 아니오
		11월	□ 예 □ 아니오
		12월	□ 예 □ 아니오
		21.01월	□ 예 □ 아니오
종합의견 및 상담내용

* 대상자 지원금 사용계획에 따른 지출증빙 (영수증, 이체내역 등) 접수, 지원금사용계획 변경 조율 및 수렴, 심리정서지지 등에 대한 상담실시 후 필요하다면 종합의견 및 상담내용에 기록

작성일 :             년     월   일

기관명 :

담당자 :                (서명 또는 인)

미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 종결보고서

[서식 6] 미혼한부모 아동양육비 지원사업 ‘꿋꿋한 엄마’ 종결보고서

부 모*	성 명			(□부 □모)		생년월일
아 동**	성 명			(□남 □여)		생년월일
지원기간	2020. 04. ~ 2021.01 ( 10 개월)					종 결 일
지원금 사용내역	지원금액		항 목		계획금액		사용금액		비고
	1,500,000원		□ 아동교육비
			□ 아동양육비
			□ 아동의료비
			□ 아동돌봄비
대상자 현 황	가정의 근황, 지원금사용계획에 맞춰 지원금을 사용하고 있는지?, 지원금사용계획 변경유무 및 변경사유, 대상자의 만족도 및 평가 등 기재
지원효과 및 평가	지원을 통한 심리정서, 자립의지 및 역량 등의 변화, 효과성 등 기재

작성일 :             년     월   일

기관명 :

담당자 :                (서명 또는 인)