2020 의료문제아동 지원사업 ‘세상에서 제일 소중한 너라서’(코로나 19 관련) 신청 접수 서류

［서식1］ ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 신청서

［서식2］ 개인정보 수집 및 활용 동의서

［서식 1］ ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 신청서(코로나 19 관련)

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접수번호

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 신청서	대상자 사 진
추천 기관 정보
기 관 명		대표자		사업자 번호
주 소	( )
담당자명		직 위		직통전화
E-mail		Fax
지원 대상 정보
대상자명		성 별	남 / 여	생년월일	( 세)
연 락 처		주 소	( 우: )
질 환	질 환 명 :	장애등록	유(장애명: , 급) / 무
발생시기 :
가족 사항	관 계	성 명	성 별	나 이	직 업	동거여부	건강상태 (장애/질환 등)	월소득
예) 부	○○○	남	42	회사원	O	양호	월1.500.000원 (근로소득)
※ 본인을 제외한 가족을 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 소득출처(근로소득, 정부보조금, 후원금 등)를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.
세대 유형	□ 수급권자 가정 □ 차상위 계층 □ 저소득가정 □ 조손가정 □ 입양가정 □ 장애아동가정 □ 시설보호아동 □ 한부모 □ 가정다문화가정 □ 장애가정 □ 기타
경제 상황	법정기준	□ 맞춤형 기초생활보장제도 지원대상 □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 일반저소득 (중위소득 80%이하)
월 소득	원	정부지원 (기준 : 월)	원	외부 지원	무/유( )
국내아동결연사업 ‘허브’ 중복지원 여부 표시 (O , X ) ※ 본 회 내부 신청기관만 해당
월 지출	원	의료비지출 (기준 : 연)	원
치료 경력	병원명	치료내용	치료 기간 (일)	의료비
예) oo병원	입원치료	2020.1.1.~ 6.30 (약 6개월)	2,000,000원
3. 지원신청 내용
※ 의료적 어려움으로 인한 아동의 현재 상태, 앞으로의 서비스 제공계획 및 그로 인한 기대효과가 잘 나타날 수 있도록 기재해주시기 바랍니다.
추천사유	현 상황
서비스 제공계획	사용월	내역	필요 지원액
예. 2020. 5월 5일	수술비	1,500,000원
예. 2020. 5월~12월	약재비	800,000원
합 계	2,300,000원(자부담: 300,000원)
※ 지원금 입금의 근거자료로 사용될 예정이오니, 상세하게 기입하시기 바랍니다. (지원비는 사회복지/의료 기관의 계좌로 선지급 됩니다.) ※ 코로나 19 관련 증빙서류가 없을시 추천사유란에 코로나 19관련성을 반드시 기재해주시기 바랍니다. (예: 보호자의 코로나19로 인한 소득감소 휴직 퇴직 외)
기대효과

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 지원금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

대상자               (인)

추천자               (인)

기관장               (인)

［서식 2］ 개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

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본인(또는 보호자)은 홀트아동복지회의 위와 같은 개인정보 수집, 활용에 동의합니다.

년     월     일

* 아동이 13세 이상인 경우 아동과 보호자가 모두 작성하고, 미만인 경우 보호자가 작성하시기 바랍니다.

13세 이상 (본인, 보호자작성)	본 인		(인)			보 호 자		(인)
13세 미만 (보호자 작성)	성 명		(인)			아동과의 관계
추 천 자	소 속			직 위			성 명	(인)