‘스마트기기 지원사업’ 지원신청서_서식1

인적 사항

신청자

인적사항

모 또는

부 이름

(□남 □여)

생년월일

연락처

직업

이메일

주소

아동

인적사항

아동이름

(□남 □여)

생년월일 및 나이

(    세)

학교 및 학년

학교

학년

아동이름

(□남 □여)

생년월일 및 나이

(     세)

학교 및 학년

학교

학년

아동이름

(□남 □여)

생년월일 및 나이

(     세)

학교 및 학년

학교

학년

아동이름

(□남 □여)

생년월일 및 나이

(     세)

학교 및 학년

학교

학년

아동이름

(□남 □여)

생년월일 및 나이

(     세)

학교 및 학년

학교

학년

경제

상황

법정

기준

□ 맞춤형 기초생활보장제도 지원대상

→ □ 생계급여         원   □ 의료급여 (□ 1종  □ 2종)

□ 주거급여         원   □ 교육급여         원

□ 차상위계층    □ 법정 저소득 한부모    □ 기타(             )

월수입

□ 근  로

원

□정부지원

수급비

수당

한부모아동양육비수당

:          원

□ 후원금

원

□ 가족지원

□기  타

총    액

원

월지출

□ 주거비

□ 교육비

□기  타

□ 의료비

□ 생활비

□ 총  액

부채

신용불량유무

□ 무   □ 유

부채유무

□ 무

□유(           원/사유:                      )

아동

출산 후 근로이력

기   간

내    용

SNS 노출

(SNS, 취재, 언론, 사업보고서, 홈페이지 게시 등) 및 모금사례 제공 동의 여부

※사례 및 사진사용

□동의                  □ 동의하지 않음

*SNS 노출 및 모금사례 제공에 동의하신 분 우선선정입니다*

*‘동의’에 체크하신 후 추후 선정되신 다음 ‘동의하지 않음’으로 변경하실 수 없습니다.

PC 혹은 노트북 보유여부

※대여제외, 영구보유여부

□보유              □ 보유하지 않음

*1가정에 1대 이상의 PC/노트북 보유한 경우에는 지원되지 않습니다.

*국가에서 진행하는 초,중,고 학생 교육정보화 지원에서 PC 지원을 받은 경우에는 신청불가입니다*

PC(데스크탑 혹은 노트북) 보유여부에 ‘보유하지 않음’ 이라고 체크했는데 지원 후 추후 보유사실이 알려진 경우에는 지원된 노트북 일체 반환합니다.

□ 확인    □ 확인하지 않음

*확인하지 않을 경우 지원불가

SNS 노출 및 모금사례 제공 동의여부에 ‘동의’라고 체크했는데 추후 진행시

의사결정을 바꾼 경우에는 지원된 노트북 일체 반환합니다.

□ 확인    □ 확인하지 않음

*확인하지 않을 경우 지원불가

2. 신청사유

지원 필요성

스마트학습기기 (노트북)가 아동에게 꼭 필요한 상황을 상세히 기술

가정의

경제적 상황

경제적 상황을 상세히 기술

신청자의

자립활동 근황

자립활동(취업교육 및 근로 중인 현재 상황)을 상세히 기술

현재 자립활동을 하지 않는다면, 이전에 하였던 자립활동 및 추후 계획을 상세히 기술

스마트기기 활용계획

아동의 스마트기기(노트북) 활용계획을 상세히 기술

ex) 9월: 노트북을 통한 온라인 수업 (주 1회 수강)/ 수행평가를 위한 자료조사/      인터넷 강의 듣기 등

신청 경로

□홈페이지  □카페  □가족∙친구∙지인  □인터넷  □단체․시설  □기타(            )

[서식2]개인정보 수집 이용 및 제3자 제공동의서

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개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공동의서_서식2

<서식5> 개인정보 수집 및 활용 동의서

[스마트기기 지원사업] 신청을 위하여 아래의 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

[서식2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

개인정보 수집‧이용내역

항목

수집목적

보유기간

신청자 정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호, 연락처, 이메일, 주소, 직업

가족 정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호,학교,,학년

사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행

대상자 선정공고 후 5년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

민감정보 수집‧이용 내역

항목

수집목적

보유기간

경제상황(법정기준, 월수입, 월지출, 부채, 근로이력)

신청사유(지원 필요성, 경제적 상황, 자립활동 근황, 스마트 학습기기 활용계획)

혼인여부 및 혼인경험

사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행

대상자 선정공고 후 5년

민감정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공

제공기관

제공목적

제공항목

보유기간

▪후원사

▪후원자

▪물품구매업체

(발송대행관련)

사업진행

사업홍보

사업보고

개인정보

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가족 정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호,학교,,학년

대상자 선정공고 후 5년

민감정보

경제상황(법정기준, 월수입, 월지출, 부채, 근로이력)

신청사유(지원 필요성, 경제적 상황, 자립활동 근황, 스마트 학습기기 활용계획)

혼인여부 및 혼인경험

기타

사업결과보고 관련 후기글, 만족도 조사 통계자료

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동의거부시 불이익

귀하는 개인정보 및 민감정보의 수집‧이용, 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 [스마트기기 지원사업] 대상자로 선정될 수 없습니다.

작성일자          년        월        일

동 의 자                   (서명 또는 인)

※ 동의자가 미성년자인 경우 법정대리인의 동의가 필요함

법정

대리인

성명

주민등록번호

-

주소

전화번호

(    )      -

본인은 동의자의 법정대리인으로서 위와 같이 동의자의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

작성일자          년        월        일

‘스마트기기 지원사업’ 기관추천서_서식3

추천기관

기관명

대표자

주  소

(        )

담당자명

직  위

연락처

이메일

추  천

아동명

대상자명

(□남 □여)

생년월일

주  소

(        )

연락처

학교/학년

추천기관

이용서비스

제공된 서비스, 참여사업 등 간략히 기재

*해당사항이 있는 경우만 기재

추천기관

이용기간

년  월 ~ 년  월

지원의 필요성

이 가정(아동)에게 스마트기기가 필요한 이유(경제적 상황 등을 포함)

.

지원을 통한 기대효과

스마트기기 지원을 통한 아동에게 나타날 기대효과

위 가정이 PC(데스크탑 혹은 노트북)를 보유하고 있지 않음을 확인하였습니다.

*대여제외, 영구적으로 보유여부 확인*

□ 확인    □ 확인하지 않음

*확인하지 않음 체크했을 경우에는 지원불가

위와 같이 미혼한부모 자녀 학습권 보장을 위한 ‘스마트기기 지원사업’ 지원 대상자로 추천합니다.

년     월     일

추천자 :            (서명 또는 인)

기관장 :            (서명 또는 인)

홀트아동복지회 귀중

아동인적사항에는 가정에 있는 모든 아동에 대한 정보 작성

학교 및 학년 재학 중 일 경우에만 작성

*생계급여 의료급여 주거급여 교육급여 비용만 작성

신청자(자녀가 아닌 모 또는 부)의 이름 및 서명

추천아동명은 대표아동만 작성