■ 신청자용 - 신청서식

1. 지원신청서

2. 자기소개서

3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서

4. 보호종료 확인서

런런 챌린지(Run Learn Challenge) 지원신청서
성명	(남, 여)	생년월일	년 월 일
주소
연락처		E-mail
보호종결여부		보호기간	~ ( 년 개월)
보호유형	□ 아동복지시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 쉼터
보호기관명
보호기관주소
취업유무	□ 있음 □ 없음	고용형태	□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트
취업분야		자격증유무	※ 소지하고 있는 자격증모두 작성 부탁드려요
직업		근무기간
근무요일		근무시간
월평균소득	원	월평균지출	원
주거형태	□ 전세 □ 월세 □ 고시원 □ 자가 □ 기타( )
경제상황	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 기타( )
부양가족 유무	□ 없음 □ 있음 ( 명, 관계: □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제,자매)
부채현황	□ 없음 □ 있음 ( 회, 원, 사유: )
외부지원항목	□ 없음 □ 있음 ※ 구체적 작성 부탁드립니다
외부지원항목	□ 생계 □ 주거 □ 의료 □ 교육 □ 기타( )
외부지원기관	지원기관: 지원금: 원
지원사업 정보 취득 경로	□ 홀트아동복지회 홈페이지 □ SNS □ 시설 및 기관 선생님 □ 친구 □ 지인 □ 기타 ( )

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021 년      월      일

신청인 :                    (인)

자기 소개서

성명		생년월일	년 월 일
한 문장 소개
(자신을 한 문장으로 표현한다면)
자기소개
(성격, 취미, 특기, 꿈, 가치관, 인생관 등 자유롭게 기재해 주세요)
3. 자신이 그동안 지내온 삶의 이야기를 작성해주세요.
(성장배경, 시설청소년의로서의 상황, 그 경험이 나에게 남긴 영향 등)
4. 내가 그동안 삶을 위해 배워보고, 도전하고 싶은 분야는 무엇인가요?
(자유롭게 자신의 생각을 작성해주세요)
5. 본 사업 지원신청 이유와 기술교육지원을 통해 기대하는 바는 무엇인가요?
6. 기타사항(위의 질문 외 하고 싶은 말이 있으면 자유롭게 적어주세요)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 (필수사항)
수집·이용 목적	[지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최 및 연계 서비스 제공 등 ∙ 지원사업 참여자 통계데이터 수집 및 처리
수집·이용할 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 보호종결여부, 보호기간, 보호유형, 기관명, 기관주소, 취업정보, 경제상황, 월평균소득 및 지출, 주거형태, 외부지원현황, 부양현황, 부채현황, 기타등 지원사업 참여를 위해 본인이 작성한 관련정보
보유기간	2021년 3월 ~ 2022년 2월(사업지원종료 후 3년간)
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 제3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 사회복지법인 홀트아동복지회 ∙ 후원기업 -KB손해보험 ∙ 예비사회적기업 브라더스키퍼 ∙ 대상자 선발 심사위원 ∙ 취업컨설팅 및 사업진행 시, 교육실시기관 및 강사 ∙ 취업기술교육기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 사업대상자로서의 사업진행 및 지원 ∙ 대상자 연계 서비스 제공 ∙ 지원사업 관련 활동 및 행사개최 및 진행 ∙ 지원사업 대상자 선발 및 자격유지 적격여부 등 판단
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유 기간	정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
보호종료청소년 기술교육 자립지원사업 「런런챌린지(Run Learn Challenge)』 을 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 수집된 정보의 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 보호종료청소년 기술교육 자립지원사업 「런런챌린지(Run Learn Challenge)』 의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인)

보호종료 확인서

신청자 인적사항	성명	생년월일		전화번호
	주소
관련사항	보호기관명		보호기관 유형
	기관주소		기관 연락처
	입소일(위탁보호일)		퇴소일(위탁종료일)
담당자 인적사항	성명	소속		직위
위 사람은 보호종료아동임을 확인합니다.
2021 년 월 일 보호기관명 (인)

* 보호종료확인서(퇴소사실증명서) 또는 입소사실확인서는 해당 보호기관, 가정위탁

지원센터, 쉼터, 행정복지센터(시군구 및 동사무소)에서 발급받아 제출 바랍니다.

* 확인서 양식이 필요하시면, 아래 양식을 사용하여 주시고 기존 발급양식에 따라 제출해주시면 됩니다.