의료문제아동지원사업 – 2018 세상에서 제일 소중한 너라서

2018 의료문제아동 지원사업

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 사업안내서

〔선정대상자용〕

2018. 4.

목  차

Ⅰ. 사업 개요       ----------------------------------------------------------  p 1

1. 사업 소개          -----------------------------------------------------------  p 1

2. 사업 세부일정    ------------------------------------------------------  p 2

1) 지원대상 선정 발표 ----------------------------------------------------  p 2

2) 선정 후 제출서류 준비 -------------------------------------------------  p 2

3) 수령확인서 제출 --------------------------------------------------------  p 3

4) 지원-추천기관간 사업 진행 --------------------------------------------- p 3

5) 결과보고서 제출 --------------------------------------------------------- p 3

6) 지원금 환수 -------------------------------------------------------------- p 3

7) 모금연계관련 동의 여부 ------------------------------------------------- p 4

Ⅱ.

［서식1］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 신청서 --------------------------- p 6

［서식2］개인정보 수집 및 활용 동의서 ----------------------------------- p 8

［서식3］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 지원금 수령 확인서 ------------ p 9

［서식4］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 사례회의지 --------------------- p 10

［서식5］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 현장방문 모니터링 기록지 ---- p 11

［서식6］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 중간보고서 --------------------- p 12

［서식7］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 의료비 지원 변경 보고서 ----- p 13

［서식8］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 결과보고서 --------------------- p 14

［서식9］［서식9-1］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지 ------------- p 17

［서식10］‘인연을 엮다’ 신청서 (모금이슈연결 관련) --------------------- p 18

관련서식     ----------------------------------------------------------  p 5

Ⅰ. 사업개요

1. 사업소개

사업 필요성		아동청소년을 대상으로 실시하는 의료지원 서비스에 대한 정보의 부족과 수혜 기회의 제한으로 다양한 의료적 이슈를 가졌음에도 경제적ㆍ 환경적 요인으로 적절한 의료 서비스를 제공 받지 못하는 대상들에게 서비스를 지원하여 보다 나은 성장을 도모하기 위해 위 사업을 실시함.
사업 목적		다양한 경제적 ㆍ환경적인 어려움으로 인해 의료지원 서비스 수혜에 어려움이 있는 대상을 발굴하여 일시적 지원을 실시하고 이로 인해 지속적인 서비스 방안을 모색 및 치료에 대한 의지를 강화하는 데 그 목적이 있음.
기대효과		1. 치료비 지원을 통한 가족전체의 심리적 안정 도모 2. 지속적인 의료서비스 지원으로 회복을 통한 완치상태 지향 3. 변화를 수반하는 회복과정상에서의 대상 및 가족 간의 재 활 의지 고취 및 정서적인 행복감 증대
사업내용		지원기간 : 2018년 4월 ~ 2018년 12월 (9개월) 지원내용 : 의료서비스를 위한 대상별 최대 200만원 지원방법 : 대상자 추천기관 및 의료기관으로 입금 (선지급) (대상자 영수증 기관으로 제출 – 담당자 수시 확인)
사 업 주요일정		▶ 지원대상 선정 발표 : 2018. 4. 2. (월) ▶ 선정 후 제출서류 (P4 참고) : 2018. 4. 5. (목) ▶ 수령확인서 제출 : 2018. 4. 13. (금) ▶ 중간보고서 제출 : 2018. 7. 30. (화) ▶ 사례관리 담당자 간담회 : 2018. 8. 31 (금) ▶ 모니터링 현장방문 실시 : 2018. 9. ~ 11. ▶ 결과보고서 제출 : 2019. 1. 14. (월)
사업 문의		아동청소년팀 정수영 사회복지사 (☎ 02-331-7162 / Email. withchild@holt.or.kr)

2. 사업 세부일정

1) 지원대상 선정 발표

ㆍ발표일자 : 2018. 4. 2. (월)

ㆍ발표방법 : 본 회 홈페이지 게시 및 신청기관 담당자 개별 연락

2) 선정 후 제출서류 준비

ㆍ제출일자 : 2018. 4. 5. (목)

ㆍ준비서류 :

① 질환증빙서류(질환 진단명이 기재된 의사의 진단서 또는 소견서)

② 소득증빙서류(택1: 수급 / 차상위 / 한부모(법정)증명서 / 건강보험료 납부확인서)

* 소득증빙서류 세부내용 참조

③ 대상자 주민등록등본 1부

④ 대상자 추천기관 (사회복지 및 의료) 사업자등록증

⑤ 대상자 추천기관 통장사본 1부 *지원금 입금용

ㆍ제출서류 제출방법 : 서류 스캔 또는 PDF 형식으로 이메일 제출 (withchild@holt.or.kr)

< 소득증빙서류 세부내용 >

(단위 : 원 / 이하)

구 분		1인	2인	3인	4인	5인	6인
수급권자	생계급여 (중위 30%)	501,632	854,129	1,104,945	1,355,761	1,606,576	1,857,392
	의료급여 (중위 40%)	668,842	1,138,839	1,473,260	1,807,681	2,142,102	2,476,523
	주거급여 (중위 43%)	719,005	1,224,252	1,583,755	1,943,257	2,302,759	2,662,262
	교육급여 (중위 50%)	836,053	1,423,549	1,841,575	2,259,601	2,677,627	3,095,654
차상위계층	차상위계층 (중위 50%)	836,053	1,423,549	1,841,575	2,259,601	2,677,627	3,095,654
법정한부모	한부모가족 (중위 52%)	869,495	1,480,490	1,915,238	2,349,985	2,784,732	3,219,480
일반저소득	중위 80%	1,338,000	2,278,000	2,947,000	3,615,000	4,284,000	4,953,000

* 출처 : 보건복지부

3) 수령확인서 제출

ㆍ 제출일자 : 2018. 4. 13 (금)

ㆍ 제출방법 : 공문과 함께 〔서식 3〕 작성하여 이메일 제출 (withchild@holt.or.kr)

4) 지원-추천기관간 사업 진행

ㆍ 진행기간 : 2018. 4. ~ 2018. 12.

ㆍ 지원금 지급 : 대상자 추천기관 계좌로 입금 (선지급)

ㆍ 중간보고서 제출 : 2018. 7. 30. (화)

: 공문 없이 〔서식 6〕만 작성하여 이메일 제출 (withchild@holt.or.kr)

ㆍ 의료비 지원 변경 보고서 : 초기 항목에서 변동 지원이 필요할 시, 〔서식 7〕 작성

: 작성 전, 지원기관 담당자와 사전 협의 필수

ㆍ 사례관리 담당자 간담회 : 2018. 8. 31 (금) 본 회 실시 예정

ㆍ 모니터링 현장방문 실시 : 2018. 9. ~ 11. 중, 대상자 및 사례관리 담당자 방문

5) 결과보고서 제출

ㆍ 제출기간 : 2019. 1. 14. (월)

ㆍ 제출방법 : 공문과 함께 〔서식 8〕 작성하여 이메일 제출 (withchild@holt.or.kr)

: 제출 시, 〔서식 9〕, 〔서식 9-1〕, 설문지 작성하여 첨부 제출 요망

6) 지원금 환수

ㆍ 지원금 환수 대상

- 집행증빙서류(세금계산서, 영수증 등)가 집행내역과 일치하지 않을 경우

- 사용계획을 벗어나 사업을 집행한 경우

- 지원 사업 종료 후 지원금의 잔액이 발생한 경우

- 신청서 및 사업집행 내용이 허위 사실로 판명 난 경우

- 특정한 사유로 기관에 지원금 반납을 요청한 경우

ㆍ 지원금 환수 방법

- 잔여 금액 입금 후 이체 확인증 아동청소년팀 이메일 제출 (withchild@holt.or.kr)

- 반납계좌 : 홀트아동복지회 / 국민은행 / 479037-01-000461

7) 모금연계관련 동의 여부

ㆍ 제출일자 : 2018. 4. 13 (금)

ㆍ 〔서식 2〕 문항 중, 모금연계 동의 여부에 동의 한 대상자일 경우, 〔서식 10〕 작성하여 이메

일로 제출 (withchild@holt.or.kr)

ㆍ 모금연계 방법 : 선정된 대상자에 한해 추후 공지 예정

서 식	해당 작성자
［서식1］2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 신청서	추천기관 사례관리 담당자
［서식2］개인정보 수집 및 활용 동의서	대상자 및 보호자
［서식3］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 지원금 수령 확인서	추천기관 사례관리 담당자 및 대상자
［서식4］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 사례회의지	지원기관 담당자
［서식5］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 현장방문 모니터링 기록지	지원기관 담당자
［서식6］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 중간보고서	추천기관 사례관리 담당자
［서식7］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 의료비 지원 변경 보고서	추천기관 사례관리 담당자
［서식8］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 결과보고서	추천기관 사례관리 담당자
［서식9］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 설문지 ［서식9-1］ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘(약칭:세젤소)’ 설문지	추천기관 대상자 사례관리 담당자
［서식10］‘인연을 엮다’ 신청서 (모금이슈연결 관련)	지원 기관 담당자 또는 추천기관 사례관리자

Ⅱ. 관련서식 (※ 진한선 표시부분 서식만 작성해 주시면 됩니다.)

* 지원기관 : (사) 홀트아동복지회 / 추천기관 : 각 신청기관 / 대상자 : 신청기관에서 추천한 대상

2	0	1	8	-

［서식1］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 신청서

접수번호

2018 의료문제아동 지원사업 ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 신 청 서													대상자 사 진
추천 기관 정보
기 관 명				대표자							사업자 번호
주 소	( )
담당자명				직 위							직통전화
E-mail											Fax
지원 대상 정보
대상자명					성 별			남 / 여			생년월일			( 세)
연 락 처								주 소			( 우: )
질 환	질 환 명 :							장애등록			유(장애명: , 급) / 무
	발생시기 :
가족 사항	관 계	성 명	성 별			나 이			직 업	동거여부		건강상태 (장애/질환 등)				월소득
	예) 부	○○○	남			42			회사원	O		양호				월1.500.000원 (근로소득)
	※ 본인을 제외한 가족을 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 소득출처(근로소득, 정부보조금, 후원금 등)를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.
세대 유형	□ 수급권자 가정 □ 차상위 계층 □ 저소득가정 □ 조손가정 □ 입양가정 □ 장애아동가정 □ 시설보호아동 □ 한부모 □ 가정다문화가정 □ 장애가정 □ 기타

경제 상황		법정기준		□ 맞춤형 기초생활보장제도 지원대상 □ 차상위계층 □ 법정한부모 □ 일반저소득 (중위소득 80%이하)
		월 소득		원		정부지원 (기준 : 월)			원	외부 지원			무/유( )
										국내아동결연사업 ‘허브’ 중복지원 여부 표시 (O , X ) ※ 본 회 내부 신청기관만 해당
		월 지출		원		의료비지출 (기준 : 연)			원
치료 경력		병원명			치료내용		치료 기간 (일)					의료비
		예) oo병원			입원치료		2017.1.1.~ 6.30 (약 6개월)					2,000,000원
3. 지원신청 내용
※ 의료적 어려움으로 인한 아동의 현재 상태, 앞으로의 서비스 제공계획 및 그로 인한 기대효과가 잘 나 타날 수 있도록 기재해주시기 바랍니다.
추천사유	현 상황
	서비스 제공계획		사용월					내역			필요 지원액
			ex) 2018. 4월					수술비			1,000,000원
			2018. 4~12월					약재비			500,000원
			합 계								1,500,000원
			※ 지원금 입금의 근거자료로 사용될 예정이오니, 상세하게 기입하시기 바랍 니다. (지원비는 사회복지/의료기관으로 선지급 됩니다.)
	기대효과

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 지원금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

대상자               (인)

추천자               (인)

기관장               (인)

개인정보 수집 및 활용 동의서

홀트아동복지회는 『개인정보보호법 제15조』에 의거, 의료문제아동지원 신청에 필요한 대상자의 개인정보를 다음과 같이 수집 및 활용하고자 합니다. 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 필수항목의 동의를 거부할 경우, 사업 대상자로 선정될 수 없으나, 선택항목의 동의거부는 지원대상자 선정여부와 무관합니다.

［서식2］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 개인정보 수집 및 활용 동의서

［필수항목］ 개인정보의 수집 및 이용목적        □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 개인정보의 수집항목 : 사업 대상자 선정 및 관리에 필요한 서류에 기재되는 모든 민감 정보 항목

- 개인정보의 이용목적 : 사업 대상자 관리 및 서비스 제공에 필요한 절차 진행

［필수항목］ 개인정보의 보유 및 이용기간          □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 수집된 개인정보는 문서화하여 보관하며 일부는 전산화(DB)됩니다.

- 본 회 『문서관리규정 제4장 문서보관 및 보존』에 의거 대상자관리를 위해 수집된 개인정보를 정해진 기간 동안 보관합니다.

［선택항목］ 개인정보의 제3자 제공                 □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 사업 효과성 점검 및 언론홍보(사업소개, 모금사례)를 위하여 필요시 수집된 개인정보가 사용되며, 온오프라인을 통한 모금이 진행될 수 있습니다 (* 모금 진행여부는 검토 후 선정함)

본인(또는 보호자)은 홀트아동복지회의 위와 같은 개인정보 수집, 활용에 동의합니다.

년     월     일

* 아동이 13세 이상인 경우 아동과 보호자가 모두 작성하고, 미만인 경우 보호자가 작성하시기 바랍니다.

13세 이상 (본인, 보호자작성)	본 인		(인)			보 호 자		(인)
13세 미만 (보호자 작성)	성 명		(인)			아동과의 관계
추 천 자	소 속			직 위			성 명	(인)

［서식3］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 지원금 수령 확인서

2018 의료문제아동 지원사업

‘세상에서 제일 소중한 너라서’

지원금 수령 확인서

본인은, 홀트아동복지회 의료문제아동 지원사업

‘세상에서 제일 소중한 너라서(세젤소)’ 지원 대상으로 선정되어,

아래와 같은 내용으로 지원금을 수령하였음을 확인합니다.

금 액	예시) 2,000,000원
수 령 일 자	2017. 5. 8 (화)

년     월     일

사업 대상자               (인)

기관 담당자               (인)

회의일시	［서식4］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 사례회의지						회의장소
사업현황 (2018.○월)	구분		지급월	대상자 수				예산액			집행예정액		예상잔액
심사대상자	(총 명)
Case○-1	기관명					대상자명						성별/나이
	법정기준					가족사항
	신청기간	(총 개월)				신청금액			○치료 x ○회기 x ○개월 = 원
	추천사유	■ 현상황 : ■ 서비스제공 계획 : ■ 기대효과 :
허브지원					모금연계 동의

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ ○차 사례회의지

［서식4］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 사례회의지

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 현장방문 모니터링 기록지

방문자	［관련서식4］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 모니터링 기록지
방문기관명/담당자
방문일시		작성일
방문목적
방문 시 논의사항

［서식5］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 현장방문 모니터링 기록지

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 중간보고서

■ 지원대상
대상자명	［관련서식5］‘세상 제일 소중한 너라서’ 중간보고서					성별					생년 월일
■ 지원내역 (※ 지원금 사용 영수증 증빙 필수 – 스캔본으로 제출 요망)
지원기간	. . . ~ . . ( 개월)										중간 점검일			. . .
지원금 사용내역	지원금 사용액					지원금 사용 정도 ( % 사용)
						세부 사용항목							사용액
	원												원
													원
													원
						계							원
■ 지원과정 중 효과적 측면 (서비스 제공 전과 후의 작성을 통해, 개입효과가 잘 나타날 수 있도록 작성)
대상의 변화
가족의 변화	［관련서식5］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 중간보고서
■ 평가
구분		문항			전혀 그렇지 않다				그렇지 않다			그렇다				매우 그렇다
대상자 또는 보호자 평가		지원을 통해 아동에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원을 통해 가족에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원금액이 적절했다
		지원기간이 적절했다
		기타의견(개선요구 등)
담당자 평가		지원을 통해 아동에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원을 통해 가족에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원금액이 적절했다
		지원기간이 적절했다
		기타의견(개선요구 등)
작성일				추천자						기관장

［서식6］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 중간보고서

［서식7］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 의료비 지원 변경 사유서

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 의료비 지원 변경 사유서

1. 지원 대상 정보

대상자명		성 별	남 / 여	생년월일	( 세)
연 락 처			주 소	( 우: )
질 환	질 환 명 :		장애등록	유(장애명: , 급) / 무
	발생시기 :

2. 지원변경 내용 및 사유

구분	기존 사용 신청 내용	사용 변경 내용
진료기관
진료항목
진료금액
변경내용
변경사유

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 결과보고서

■ 지원대상
대상이름	［관련서식7］‘세상 제일 소중한 너라서’ 결과보고서					성별					생년 월일
■ 지원내역 (※ 지원금 사용 영수증 증빙 필수 – 스캔본으로 제출 요망)
지원기간	. . . ~ . . ( 개월)										종결일			. . .
지원금 사용내역	지원금 사용액					지원금 사용
						사용항목							사용액
	원												원
													원
													원
						계							원
						자부담 금액(발생한 경우만 기록)							원
■ 지원완료 후 효과적 측면 (서비스 제공 전과 후의 작성을 통해, 개입효과가 잘 나타날 수 있도록 작성)
대상의 변화
가족의 변화	［서식8］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 결과보고서
사진첨부	지원 후 사진 (jpg 파일(8*6cm)) - 2장 첨부 요망
■ 평가
구분		문항			전혀 그렇지 않다				그렇지 않다			그렇다				매우 그렇다
대상자 또는 보호자 평가		지원을 통해 대상자에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원을 통해 가족에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원금액이 적절했다
		지원기간이 적절했다
		기타의견(개선요구 등)
담당자 평가		지원을 통해 아동에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원을 통해 가족에게 긍정적인 변화가 생겼다
		지원금액이 적절했다
		지원기간이 적절했다
		기타의견(개선요구 등)
작성일				추천자						기관장

지원 대상자와 추천 기관 담당자는 의료문제아동 지원사업 ‘세상에서 제일 소중한 너라서’를 통해 의료비를 지원받았기에 위와 같이 결과보고서를 제출합니다.

년       월       일

〔서식9〕 ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

［서식8］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 결과보고서

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［서식9］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

〔 대상자 및 보호자용 〕

의료문제아동 지원사업 ‘세상에서 제일 소중한 너라서(세젤소)’의 지원을 통해

조금이나마 아동의 의료비 부담이 완화되고 질병 또는 장애가 호전되었기를 바랍니다.

본 설문은 세젤소에 참여하시면서 느꼈던 점과 의견을 묻는 것으로, 아동 및 아동의 보호자가 작성해주시기 바랍니다. 조사 결과는 사업의 효과성과 전문성을 높이기 위해 사용될 것입니다. 솔직하고 성의 있는 답변 부탁드립니다. 감사합니다.

1. 의료문제아동 지원사업 ‘세젤소’ 지원금 수령액은 얼마입니까?

(                           원)

2. 의료문제아동 지원사업 ‘세젤소’ 평가

문 항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
< 자신의 의견과 가까운 곳에 ∨표시 해주세요.>
1. 지원금이 필요한 때에 적절히 입금되었습니까?
2. 지원금이 아동의 치료비 부담 완화에 도움이 되었습니까?
3. 사업의 지원내용에 전반적으로 만족하십니까?
4. 지속적으로 ‘세젤소’에 참여할 의사가 있습니까?
< 자신의 의견을 자유롭게 적어주세요.>
5. ‘세젤소’의 좋았던 점
6. ‘세젤소’의 아쉬웠던 점

〔서식9-1〕 ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

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‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

〔 사례관리 담당자용 〕

의료문제아동 지원사업 ‘세상에서 제일 소중한 너라서(세젤소)’의 지원을 통해

조금이나마 아동의 의료비 부담이 완화되고 질병 또는 장애가 호전되었기를 바랍니다.

본 설문은 세젤소에 참여하시면서 느꼈던 점과 의견을 묻는 것으로, 아동 및 아동의 보호자가 작성해주시기 바랍니다. 조사 결과는 사업의 효과성과 전문성을 높이기 위해 사용될 것입니다. 솔직하고 성의 있는 답변 부탁드립니다. 감사합니다.

※ 모바일 설문조사 실시예정

■ 사례관리 담당자 일반정보

1. 담당자의 직무는 무엇입니까?

① 사회복지사 ② 행정기관 공무원 ③ 관련기관 담당자 (     ) ④ 기타 (    )

2. 현 직무의 근무경력은 몇 년 정도 되십니까?

① 1년 미만  ② 1년~3년 미만  ③ 3년~5년 미만 ④ 5년~10년 미만 ⑤ 기타 (   )

■ 2018 의료문제아동 지원사업 ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 평가문항

3. 본 사업에 대해서 어떻게 알게 되셨습니까?

① 본 회 홈페이지 ② 기관공문  ③ 인터넷 검색  ④ 주변지인  ⑤ 기타 (     )

문 항		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
< 자신의 의견과 가까운 곳에 ∨표시 해주세요.>
업무프로세스	4. 본 기관의 전반적인 사업진행에 만족하십니까?
	5. 본 기관의 신청과정(절차, 서류)에 만족하십니까?
	6. 본 기관의 수행과정(절차, 서류)에 만족하십니까?
	7. 본 기관의 지원금 송금절차에 만족하십니까?
	8. 기관담당자와 원활한 의사소통이 이루어졌습니까?
	9 사업에 대한 충분한 안내가 이루어졌다고 생각하십니까?
사업만족	10.사례관리 담당자로서 본 사업에 만족하십니까?
	11.본 사업의 지원금액이 적절하다고 생각하십니까?
	12.본 사업의 지원기간이 적절하다고 생각하십니까?
	13. 본 사업이 지속적으로 실시되기를 바라십니까?
	14. 본 사업을 타기관에 추천할 의향이 있으십니까?
< 자신의 의견을 자유롭게 적어주세요.>
15. 의료문제아동 지원사업 ’세젤소‘ 사업의 좋았던 점 (구체적으로 응답 부탁드립니다.)
16. 의료문제아동 지원사업 ’세젤소‘ 사업의 아쉬웠던 점 (구체적으로 응답 부탁드립니다.)

< 성심성의껏 작성해 주셔서 고맙습니다 >

［서식7］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 의료비 지원 변경 사유서

［서식9］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

［서식 10］ ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 모금이슈 신청서

［서식9］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

［서식10］ ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 모금이슈 신청서

［서식 10］ ‘세상에서 제일 소중한 너라서’

‘인연을 엮다’ 모금이슈 신청서 (개인) ［관련서식8］‘인연을 엮다’ 모금이슈 신청서		결재	담당자	팀장

［서식9］‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 설문지

대상자명/가명

주거형태

□ 자가  □ 전세(   만원)  □ 월세(   만원/   원)  □시설(유형:   기간:    )

□ 공공/국민/영구임대(   만원/   원)     □ 기타(        )

건강상태

질병유무

□ 무  □ 유(질환명 :      발병시기 :            )

가족질병

□ 무  □ 유(질환명 :      발병시기 :            )

장애유무

□ 무  □ 유(진단명 :      진단시기 :            )

기타의견

경제

상황

총수입

월          원

수입원

□ 공공급여    □ 정기근로   □ 비정기근로

□ 후원금(      )      □ 기타(           )

총지출

월          원

부채/자산

필요모금액

예산사용계획

항 목	내역	산출근거	금액	비고
수술비
통원치료비			500,000
총 액

예산집행시기

내용

or

모금스토리

제목:

내용:

(* 대상자의 상황뿐 아니라 특징이나 묘사할 부분이 자세히 들어가게 작성해 주세요)

방송촬영 동의

□ 예      □ 아니오

사진외부

노출 동의

□ 예      □ 아니오

※ 모금 이슈 세부사항은 해당 기관 담당자에게 개별 안내됩니다.