가   정   현   황   서

부 모 명	□ 부 □ 모					대상자 번호
아 동	이 름			생년월일					성별	□ 남 □ 여
	출 생 상 태	출생 주수: 키: 몸무게:		□ 만숙아 □ 미숙아 □ 과숙아 □ 선천성기형 □ 선천성질환
	현 재 건 강 상 태	장애유무		□ 무 □ 유 (장애명: 발생/진단시기: )
		질병유무		□ 무 □ 유 (질환명: 발생/발병시기: )
		현재약물복용/기타치료
		주 이용의료기관		□ 보건소 □ 개인병원( ) □ 종합병원( )
	아 동 보 육	□ 직접양육
		□ 보육시설 이용		보육시설명 (담당자) : 주소 : 연락처 : 이용시간 :
부 모	가 족 사 항	성명	관계	연령	성별		학력	직업/월소득			건강상태
	주 거	주거형태		□ 월세 □ 전세 □ 자택 □ 영구임대 □ 친인척집거주 □ 부모집거주 □ 무상 □ 공공임대 □ 기타( )
		임대차 비용		보증금 원, 월세 원
	소 득	월소득		원 (내역: )
		부채		원 (사유: )
	학 력	최종학력		□ 초졸 □ 초중퇴 □ 중졸 □ 중중퇴 □ 고졸 □ 고중퇴 □ 대졸 □ 대중퇴 □ 대학원 이상 □ 기타( )
	자 격 증	보유 자격증
	직 업	직장 및 근무경력		직장명: 소재지: 연락처: 근무경력: 년 월
		고용형태		□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트 □ 일용직

지 원 금 사 용 계 획 서 (미혼한부모 자립)

부 모 명	□ 부 □ 모	대상자 번호
자 립 계 획
기 타

지 원 금 사 용 계 획 서 (아동 양육)

부 모 명	□ 부 □ 모	대상자 번호
양 육 계 획
기 타

가   족   사   진

부 모 명	□ 부 □ 모	대상자 번호
가족사진 1
가족사진 2

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