접수번호:

미혼한부모 주거지원 신청서

성 명		생년월일
주 소
성 별		학 력	(중퇴/재학/졸업)
연 락 처

1. 인적사항

관 계	성 명	생년월일	성별	직업
본인

2. 가족사항

※ 필요시 칸을 늘려서 사용 가능

주택 소유여부	소유/ 무소유	주택유형	단독주택/ 아파트/ 빌라/ 기타: (자세히)
거주방식	자택/ 전세/ 월세/ 기타: (자세히)	주택규모
동거 가족 수		동거가족

3. 현 주거상황 (※ 복지시설 입소 중인 자는 4번 항목 기재)

※ 동거가족은 자녀, 부모, 형제 등 자유롭게 기재

현재 입소시설 및 입소기간	-복지시설명: -입 소 기 간: 년 월 일 ~ 년 월 일
종전 입소시설 및 입소기간	-종전 복지시설명: -입 소 기 간: 년 월 일 ~ 년 월 일

4. 복지시설 입소 여부

※ 입소일과 퇴소예정일을 기재

현 직업/근무처		근무처 입사일
현 자 산	동산: / 부동산:
기술자격 취득여부	□ 해당 없음 □ 자격증소지 -자격증명:	직업훈련 여부	최근 6개월 이내직업훈련 실시 개월 수
저축실적	저축금액: 저축기간:
기초생활보장 수급권자여부	□ 해 당 (□수급자증명서 □차상위증명서 □한부모가족증명서) □ 미해당

5. 경제적 상황

① [자립계획]

② [자녀양육 계획]

③ [입주지원 이유]

6. 기타 자립계획 및 애로사항

위와 같이 주거지원을 신청합니다.

년         월         일

성명:                (서명 또는 인)

자  립  계  획  서

부 모 명	□ 부 □ 모	접수 번호
자 립 계 획
기 타

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작성일자             년        월       일

동 의 자                       ( 인 / 서명 )

※ 동의자가 미성년자인 경우 법정대리인의 동의가 필요함

법정 대리인	성명	주민등록번호 -
	주소	전화번호 ( ) -

본인은 동의자의 법정대리인으로서 위와 같이 동의자의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

작성일자            년        월        일

법정대리인                       ( 인 / 서명 )