유한킴벌리와 이지웰가족복지재단과 함께하는 나눔 캠페인

싱글맘 가정 지원 신청서

□ 접수번호 :                                       □ 접수일 :

아기성명			아기 생년월일			아기성별	남( ), 여( )
엄마성명			엄마 생년월일			전화번호
주 소	* 물품 수령 가능한 주소로 기재					시설입소 여 부	○( ), X( )
지원물품	선택	지 원 물 품 (기저귀＋물티슈)						(〇)
	1	하기스 매직팬티 4단계 여아 (대형L/10~14kg, 걷기 시작하는 아기)			하기스 NEW 프리미어 물티슈
	2	하기스 매직팬티 4단계 남아 (대형L/10~14kg, 걷기 시작하는 아기)			하기스 NEW 프리미어 물티슈
	3	하기스 매직팬티 5단계 여아 (특대형XL/13~18kg, 아장 아장 걷는 아기)			하기스 NEW 프리미어 물티슈
	4	하기스 매직팬티 5단계 남아 (특대형XL/13~18kg, 아장 아장 걷는 아기)			하기스 NEW 프리미어 물티슈
신청사연
위와 같이 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 : (서명) 홀트아동복지회장 귀하

※ 신청 가능한 자녀연령 : 2013. 2. 1. 이후 출생자

※ 제출서류

① 본회 홈페이지(www.holt.or.kr)를 통해 신청서와 개인정보수집 및 활용동의서 다운로드

② 주민등록등본, 가족관계증명서(엄마기준) / 신청일 기준 1개월 이내 발급분에 한해 인정

➠ ①번+②번 서류 Fax(02-331-7089) 또는 이메일(family@holt.or.kr)로 제출

※ 신청기간 : 2016. 1. 28. ~ 2016. 2. 5. 18시 이내 도착분에 한에 인정

※ 반드시 물품, 주소(수령 가능한 주소), 연락처 정확히 기재해 주셔야만 차질 없이 물품을     수령하실 수 있습니다. 택배비는 본인부담(기저귀,물티슈 포함 7천원)입니다.

※ 물품 수령 후기는 family@holt.or.kr 또는 cafe.naver.com/holtfamily에 꼭 남겨주세요.