［관련서식 1］ ‘세상에서 제일 소중한 너라서’ 신청서

‘세상 제일 소중한 너라서’ 신청서
추천 기관 정보
기 관 명						대표자							사업자 번호
주 소	( )
담당자명						직 위							직통전화
E-mail													Fax
기관통장	은행명:
	계좌번호:
지원 대상자 정보
대상자명									성별/연령				남 , 여 / 만 세
연 락 처									생년월일
주 소	( )
질환명				발생시기									장애등록		□ 무 □ 유 ( 장애, 급)
가족 사항	관 계	성 명			성 별			나 이		직 업		동거여부		건강상태 (장애/질환 등)				월소득
	예) 부	○○○			남			42		회사원		O		양호				월1.500.000원 (근로소득)
	※ 소득출처(근로소득, 정부보조금, 후원금 등)를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.
세대 유형	□ 입양가정 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 장애가정 □ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 기타(위탁가정 등)
경제 상황	의료보장		□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 저소득 (중위소득 50%이하) □ 기타 ( )
	월 소득		원				월 정부지원				원			외부지원			무/유( )
	월 지출		원				연 의료비지출				원			가구부채			원
	주거구분		□ 자가( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세( 만원) □ 임대아파트(월 만원) □ 무료임대 □ 기타( )

지원신청 내용
의료적 상황	치료 경력	병원명	치료내용	치료 기간 (일)		의료비
		예) oo병원	입원치료	2017.1.1.~2017.3.1. (약 60일)		2,000,000원
	치료 계획	필요일시		항 목	예상금액
		예) 2017년 월 일		검사비	300,000원
		2017년 월 일		수술비	1,000,000원
		2017년 월 일		약제비	700.000원
		합 계			2,000,000원
	※ 지원금 입금의 근거자료로 사용될 예정이오니, 상세하게 기입하시기 바랍니다.
	추천 사유	※ 질환으로 인한 현재상태, 앞으로의 치료계획 및 치료로 인한 기대효과가 잘 나타날 수 있도록 기재해주시기 바랍니다 (사진첨부 가능)

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 지원금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

추천자               (인)

기관장               (인)

［관련서식 2］ 개인정보 수집 및 활용동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

홀트아동복지회는 『개인정보보호법 제15조』에 의거, 아동·청소년 의료비 지원 신청에 필요한 대상자의 개인정보를 다음과 같이 수집 및 활용하고자 합니다. 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 필수항목의 동의를 거부할 경우, 사업 대상자로 선정될 수 없으나, 선택항목의 동의거부는 지원대상자 선정여부와 무관합니다.

［필수항목］ 개인정보의 수집 및 이용목적             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 개인정보의 수집항목 : 사업 대상자 선정 및 관리에 필요한 서류에 기재되는 모든 민감 정보 항목

- 개인정보의 이용목적 : 사업 대상자 관리 및 서비스 제공에 필요한 절차 진행

［필수항목］ 개인정보의 보유 및 이용기간             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 수집된 개인정보는 문서화하여 보관하며 일부는 전산화(DB)됩니다.

- 본 회 『문서관리규정 제4장 문서보관 및 보존』에 의거 대상자관리를 위해 수집된 개인정보를 정해진   기간 동안 보관합니다.

［선택항목］ 개인정보의 제3자 제공                   □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 사업 효과성 점검 및 언론홍보(사업소개, 모금사례)를 위하여 필요시 수집된 개인정보가 사용되며, 온오프라인을 통한 모금이 진행될 수 있습니다 (* 모금 진행여부는 검토 후 선정함)

본인(또는 보호자)은 홀트아동복지회의 위와 같은 개인정보 수집, 활용에 동의합니다.

년     월     일

* 아동이 13세 이상인 경우 아동과 보호자가 모두 작성하고, 미만인 경우 보호자가 작성하시기 바랍니다.

13세 이상 (본인, 보호자작성)	본 인		(인)			보 호 자		(인)
13세 미만 (보호자 작성)	성 명		(인)			아동과의 관계
추 천 자	소 속			직 위			성 명	(인)