<붙임 1 > - 기관 신청용

맞춤형프로젝트 “희망드림, 행복드림, 응원드림” 사업 신청서							생활 유형	□ 맞춤형기초생활보장제도 지원 대상 (□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여)
								□ 차상위 계층
								□ 저소득 한부모				의료보호 □ 1종 □ 2종
1. 추천 기관 및 지원 대상자 인적사항
기관명					대표자					사업자번호
주 소		( )								이메일
담당자					전화					팩스
대상자명					생년월일					성별/연령			/
주 소										직업/ 전화			/
장애유무		□ 유 □ 무		(장애명: 발생/진단 시기: )
질환유무		□ 유 □ 무		(질환명: 발생/발병 시기: )
자격증유무		□ 해당 없음 □ 자격증 취득 준비 과정 중 □ 자격증 소지 (자격증명 )
직계가족		성명	관계	연령		학력/직업	소득				장애유무			질병유무	동거유무
가구 평균 소득	근로 소득	월 원					가구 평균 지출		주거비		월 원
	정부 보조금	월 원 (*지원항목: )							식비+ 생활비		월 원
	후원금	□ 지원처 명 : 지원일자: 지원금액: □ 없음							의료비		월 원
	기타	월 원							교육비		월 원
	총액								총액
재산 상태		□ 부동산 원 □ 금융재산 원 □ 자동차 보유 ( CC) □ 기타 □없음									부 채		원
											신용불량 유무		□①유 □②무
주거 현황		□ 자가(현시가 원) □ 전세( 원) □ 월세(보증금 원, 월세 원) □ 영구임대주택 □ 국민임대주택 □ 공공임대주택 □ 행복주택 □ 기존주택매입임대 □ 기존주택전세임대 (보증금 원, 월세 원) □ 기타( )											□아파트 □빌라 □단독주택 □다세대주택 □기타
신청경로		□홈페이지 □인터넷 □단체․시설 □ 동 주민 센터 □기타( )
기관명의 통장번호

2. 지원요청내용
지원 필요성 서술 ( 의료비 / 교육⦁자립훈련 / 주거비 / 생계비 중 택 1 하여 지원요청 상황에 대해 상세 기술 )
세부사용계획	내 용	산출근거	금액(원)	사용처
기대효과	필요항목을 지원함으로써 지원대상자에게 나타날 수 있는 가정환경과 일상생활(건강상태등)의 긍정적인 변화 중심으로 서술

3. 지원대상자 관련 사진  (지원 요청과 관련하여 참고가 될 만한 사진이 있다면 첨부 )

※ 허위사실 기재 시 선정이 취소됩니다

위와 같이 맞춤형프로젝트 ‘행복드림, 희망드림, 응원드림’ 사업을 신청합니다.

년    월    일

신청 기관 :              (직인)

<붙임 2.>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

[맞춤형 프로젝트- 희망드림, 행복드림, 응원드림 ] 신청을 위하여 아래의 개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 받고자 하니 내용을 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집‧이용내역

항목	수집목적	보유기간
신청자 정보 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소 가족 정보: 성명, 성별, 연령, 학력, 직업, 소득	사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행	대상자 선정공고 후 5년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

민감정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
가족유형, 가족사항(건강상태, 동거여부), 지원필요사유, 경제사항, 월수입, 월지출, 부채, 자산	사업 진행 및 서비스제공에 필요한 행정적 절차의 수행	대상자 선정공고 후 5년

민감정보 수집‧이용에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공

제공기관	제공목적	제공항목		보유기간
지자체 및 타 기관	복지현황확인	개인정보	이름, 생년월일, 연락처, 주소	대상자 선정공고 후 5년
		민감정보	가족유형, 가족사항(건강상태, 동거여부), 지원필요사유, 경제사항, 월수입, 월지출, 부채, 자산

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

동의거부시 불이익

귀하는 개인정보 및 민감정보의 수집‧이용, 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 [맞춤형프로젝트] 사업 지원대상자로 선정될 수 없습니다.

본인 (또는 보호자)은 홀트아동복지회의 위와 같은 개인정보 수집, 활용에 동의합니다.

년     월     일

* 아동이 13세 이상인 경우 아동과 보호자가 모두 작성하고, 미만인 경우 보호자가 작성하시기 바랍니다.

13세 이상 (본인, 보호자작성)	본 인		(인)			보 호 자		(인)
13세 미만 (보호자 작성)	성 명		(인)			아동과의 관계
추 천 자	소 속			직 위			성 명	(인)