신청서
※ 청소년/사례관리자 작성 부분이 구분되어 있으니 정확히 확인하신 후 작성하시기 바랍니다.
추천 기관 정보
기 관 명		대표자		사업자 번호
시설유형	□ 양육시설 □ 공동생활가정	주 소	( )
담당자명		직 위		직통전화
E-mail		Fax
지원 대상 정보
대상자명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일 ( 세)	보호기간	~ ( 년 개월)
연 락 처		주 소	( )
장애유무	□유(장애: , 급) / □무	질환유무	□유(질환: ) / □무
경제 상황	법정기준	□ 없음 □ 맞춤형 기초생활보장제도 지원대상 □ 차상위계층
CDA통장 유/무	□유 □무	CDA통장 적립금액	원
월 정부지원	원	기타지원 (예, 기관후원)	무 / 유( )
3. 지원대상 자기소개 (*청소년 본인이 작성)
1) 시설 퇴소 후의 자립생활에 대한 본인만의 계획이 있나요?
* 본인의 꿈 및 진로방향을 중심으로, 시설 퇴소 후의 생활계획에 대해 구체적으로 작성해주세요
2) 사업을 신청하는 이유와 사업을 통해 기대하는 바는 무엇인가요?
* 지원신청 이유, 지원을 통해 이루고 싶은 내용, 지원금 활용계획 등을 구체적으로 작성해주세요
3) 본인의 장점 및 단점은 무엇인가요?
* 구체적으로 작성해주세요
4) 정기적으로 멘토와 함께하는 동아리모임을 진행할 예정입니다. 원하는 활동을 선택해주세요.
① 음악/예술 ② 스포츠 ③ 제과제빵 ④ 봉사활동 ⑤ 기타( )
4. 지원대상 추천사유 (*사례관리자가 작성)
1) 아동을 사업대상으로 추천하시는 이유가 무엇인가요?
* 청소년의 과거 및 현재 상황과 욕구를 중심으로 지원이 필요한 이유에 대해 구체적으로 작성해주세요
2) 사업을 통해 기대하는 바는 무엇인가요?
* 지원을 통해 청소년에게 나타나길 기대하는 긍정적인 변화에 대해 구체적으로 작성해주세요
3) 기타사항
* 청소년에 대한 추가정보(관심분야, 강점 및 약점 등) 및 위의 질문 외 하고 싶은 얘기가 있으시다면 적어주세요.
5. 지원금 활용계획 (*사례관리자가 작성)
자립지원 적립금 사용계획	* 자립지원적립금은 월 5만원씩 청소년의 CDA통장으로 송금됩니다. 이에 대한 활용계획을 작성해주세요.
역량강화 지원금 사용계획	※ 지원금 입금의 근거자료로 사용될 예정이오니, 상세하게 기입하시기 바랍니다.
사용시기	사용항목	산출근거	필요 지원액
예) 18. 8~12월	보컬레슨비	100,000원 X 5개월	500,000원
19. 1월	레슨 시 필요용품 구입	200,000원	200,000원
합 계	700,000원

［관련서식1］ 신청서

［관련서식1］ 신청서

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 지원금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

대상자               (인)

추천자               (인)

기관장               (인)

［관련서식2］ 멘토 지원서

개인정보 수집 및 활용 동의서

［관련서식3］ 개인정보 수집 및 활용 동의서

홀트아동복지회는 『개인정보보호법 제15조』에 의거, 시설퇴소 아동청소년 자립지원사업 신청에 필요한 대상자의 개인정보를 다음과 같이 수집 및 활용하고자 합니다. 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 필수항목의 동의를 거부할 경우, 사업 대상자로 선정될 수 없으나, 선택항목의 동의거부는 지원대상자 선정여부와 무관합니다.

［필수항목］ 개인정보의 수집 및 이용목적             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 개인정보의 수집항목 : 사업 대상자 선정 및 관리에 필요한 서류에 기재되는 모든 민감 정보 항목

- 개인정보의 이용목적 : 사업 대상자 관리 및 서비스 제공에 필요한 절차 진행

［필수항목］ 개인정보의 보유 및 이용기간             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 수집된 개인정보는 문서화하여 보관하며 일부는 전산화(DB)됩니다.

- 본 회 『문서관리규정 제4장 문서보관 및 보존』에 의거 대상자관리를 위해 수집된 개인정보를 정해진 기간 동안 보관합니다.

［선택항목］ 개인정보의 제3자 제공                   □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 사업 효과성 점검 및 언론홍보(사업소개, 모금사례)를 위하여 필요시 수집된 개인정보가 사용되며, 온오프라인을 통한 모금이 진행될 수 있습니다 (* 모금 진행여부는 검토 후 선정함)

본인(또는 보호자)은 홀트아동복지회의 위와 같은 개인정보 수집, 활용에 동의합니다.

년     월     일

본 인	(인)			보 호 자		(인)
추 천 자	소 속		직 위		성 명	(인)

［관련서식4］ 지원대상용 서약서

［관련서식5］ 사례관리기관용 서약서