［붙임 6］멘티 지원서

시설청소년 예체능 멘토링지원사업 –  ‘ 네 꿈을 응원해 ’

지원자 성 명		성별		생년월일		연락처
지원분야				세부분야
보호자 성 명		관계				연락처
본 지원자는 시설청소년 예체능 멘토링지원사업 – ‘네 꿈을 응원해’ 사업에 아래의 첨부 서류를 갖추어 지원합니다. 첨 부 서 류 (총 10-15매 내외 제출부탁드립니다) 신청서 (홀트 양식) 학교장 추천서(자율형식/A4 1장) 지원자격 증빙서류(시설/공동생활가정 거주) 수상실적(대/내외) 및 사진자료 자원봉사활동실적 2021년 월 일 지원자 : (인) ※ 문의 : 홀트아동복지회 아동청소년팀 정수영 사회복지사(Tel. 02-331-7162)

시설청소년 예체능 멘토링지원사업 - ‘ 네 꿈을 응원해 ’

지 원 서

지원자 정보			2. 지원 분야		음악 ( ) 미술 ( ) 체육 ( )			3. 세부분야
성 명						성 별	남 / 여			생년월일
연락처(휴대폰)							E-mail
주 소
학교정보		학교명					꿈
		학 반
		담임교사명					연락처
수상실적 (최근기록 중심)	대회명			수상내용			교육과정 수료내용 (최근기록 중심)		교육명			내용
※ 사업과 관련된 자격 및 면허에 대해서만 작성할 것
2. 지원자 자기소개
1) 성장배경 및 자기소개
* 전공분야와 관련된 작성 부탁드립니다.
2) 본 사업 지원 동기는 무엇인가요?
3) 나의 꿈과 장래희망을 소개해주세요.
4) 꿈과 관련하여 나의 단기-중기-장기 목표를 작성해주세요.
5) 전문멘토링을 통해 내가 이루고자 하는 목표와 어떠한 멘토링을 기대하는지 작성해 주세요.
6) 본 사업 참여를 통해 내가 나누고 싶은 ‘꿈과 나눔’의 계획은 어떠한가요?

7) 증빙자료 첨부 (스캔본을 첨부하여 주시기 바랍니다)

- 신청서 (홀트 양식)

- 지원자격 증빙서류(시설/공동생활가정 거주)

- 수상실적(대/내외) 및 사진자료

- 자원봉사활동실적 증빙

〔붙임 8］ 개인정보 수집 및 활용 동의서

［관련서식1］ 전문(정서) 멘토 지원서

［관련서식2］ 멘토 지원서

개인정보 수집 및 활용 동의서

『개인정보보호법 제15조』에 의거, 시설청소년 예체능 멘토링지원사업 – ‘네 꿈을 응원해’ 에

필요한 지원자의 개인정보를 다음과 같이 수집 및 활용하고자 합니다.

제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용되지 않을 것이며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

필수항목의 동의를 거부할 경우, 대상자로 선정될 수 없으나, 선택항목의 동의거부는 선정여부와 무관합니다.

［필수항목］ 개인정보의 수집 및 이용목적             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 개인정보의 수집항목 : 멘티 선정심사과정에 필요한 서류에 기재되는 모든 민감 정보 항목

- 개인정보의 이용목적 : 멘티 관리 및 지원에 필요한 절차 진행

［필수항목］ 개인정보의 보유 및 이용기간             □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 수집된 개인정보는 문서화하여 보관 및 일부 전산화(DB)됨

- 본 회 『문서관리규정 제4장 문서보관 및 보존』에 의거 대상자 관리를 위해 수집된 개인정보를 정해진 기간 동안 보관됨

［선택항목］ 개인정보의 제3자 제공                   □ 동의합니다    □ 동의하지 않습니다

- 사업 효과성 평가 및 언론홍보(사업소개, 모금사례)성 기사화 등의 목적으로 필요시 수집된 개인정보가 사용될 수 있습니다

본인은 홀트아동복지회의 위와 같은 개인정보 수집, 활용에 동의합니다.

년      월      일

지원자               (인)

［관련서식4］ 지원대상용 서약서