런런 챌린지(Run Learn Challenge) 지원신청서

성명

(남, 여)

생년월일

년   월   일   (   세)

주소

연락처

E-mail

보호종결여부

보호기간

~        (   년   개월)

보호유형

□ 아동복지시설         □ 공동생활가정       □ 가정위탁

보호기관명

보호기관주소

취업유무

□ 있음  □ 없음

고용형태

□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트

취업분야

자격증유무

※ 소지하고 있는 자격증 모두 작성

직업

근무기간

근무요일

근무시간

월평균소득

원

월평균지출

원

주거형태

□ 전세  □ 월세  □ 고시원   □ 자가  □ 기타(                 )

경제상황

□ 일반수급  □ 조건부수급  □ 차상위  □ 기타(                  )

부양가족 유무

□ 없음  □ 있음 (    명, 관계: □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제,자매)

부채현황

□ 없음  □ 있음 (       회,           원, 사유:                   )

외부지원항목

(최근 3년 이내항목

구체적으로

모두 작성)

□ 없음  □ 있음

구분	지원 기관명	지원 기간	지원 내용
1
2
3

외부지원항목

□ 생계  □ 주거  □ 의료  □ 교육  □ 기타(                     )

지원사업

정보 취득 경로

□ 홀트아동복지회 홈페이지  □ SNS    □ 시설 및 기관 선생님

□ 친구                    □ 지인

□ 기타 (                                                        )

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022 년      월      일

신청인 :                    (인)

자기 소개서

한 문장 소개 (자신을 한 문장으로 표현해 주세요)

자기소개 (성격, 취미, 특기, 꿈, 가치관, 성장배경 등을 자유롭게 기재해 주세요.)

3. 도전하고 싶은 분야, 지원동기, 기술교육지원을 통해 기대하는 바

전문분야 :

이    유 :

3. 지원동기와 기대하는 바

4. 향후 진로 계획 (구체적으로 작성)

(본 사업을 통한 본인의 목표달성, 자격증 취득 등 후 앞으로 어떤 계획을 가지고 있는지? 목표 및 구체적인 방법 제시)

세부 교육 계획서

1. 사업기간 동안(10개월) 이루고 싶은 목표와 계획을 작성

(1) 상반기 목표 : 예) 바리스타 기초교육 수강/ 기술교육 관련 자격증 1개 취득 / 취업전반 자격증 1개 취득

기간	교육 내용	자격증 / 기술습득
3-4월
5-7월

(2) 하반기 목표 : 예) 바리스타 기초교육 수강/ 기술교육 관련 자격증 1개 취득 / 취업전반 자격증 1개 취득

기간	교육 내용	자격증
8-10월
11-12월

개인정보 수집·이용·제공 동의서
1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 (필수사항)
수집·이용 목적	[지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최 및 연계 서비스 제공 등 ∙ 지원사업 참여자 통계데이터 수집 및 처리 ∙ 지원사업 참여자 사례이용 (사업홍보 및 언론보도)
수집·이용할 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 보호종결여부, 보호기간, 보호유형, 기관명, 기관주소, 취업정보, 경제상황, 월평균소득 및 지출, 주거형태, 외부지원현황, 부양현황, 부채현황, 기타 등 지원사업 참여를 위해 본인이 작성한 관련정보
보유기간	2022년 3월 ~ 2026년 2월(사업지원종료 후 3년간)
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 제3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 사회복지법인 홀트아동복지회 ∙ 후원기업 -KB손해보험 ∙ 사회적기업 브라더스키퍼 ∙ 대상자 선발 심사위원 ∙ 취업컨설팅 및 사업진행 시, 교육실시기관 및 강사 ∙ 취업기술교육기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 사업대상자로서의 사업진행 및 지원 ∙ 대상자 연계 서비스 제공 ∙ 지원사업 관련 활동 및 행사개최 및 진행 ∙ 지원사업 대상자 선발 및 자격유지 적격여부 등 판단
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유 기간	정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
자립준비청년 취.창업 지원 드림캠퍼스 「런런챌린지(Run Learn Challenge)』 를 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 수집된 정보의 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 자립준비청년 취.창업 지원사업 「런런챌린지(Run Learn Challenge)』 의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다. 2022년 월 일 신청인 : (인)

보호종료 확인서
신청자 인적사항	성명	생년월일		전화번호
	주소
관련사항	보호기관명		보호기관 유형
	기관주소		기관 연락처
	입소일(위탁보호일)		퇴소일(위탁종료일)
담당자 인적사항	성명	소속		직위
위 사람은 보호종료아동임을 확인합니다.
2022 년 월 일 보호기관명 (인)

* 보호종료확인서(퇴소사실증명서) 또는 입소사실확인서는 해당 보호기관, 가정위탁

지원센터, 쉼터, 행정복지센터(시군구 및 동사무소)에서 발급받아 제출 바랍니다.

* 확인서 양식이 필요하시면, 아래 양식을 사용하여 주시고 기존 발급양식에 따라 제출해주시면 됩니다.