드림플러스 지원신청서

성명

(남, 여)

생년월일

년   월   일   (   세)

주소

※ 실거주지 기입

연락처

E-mail

보호종결여부

□ 연장보호             □ 보호종료(보호기간       ~       )

보호유형

□ 아동복지시설         □ 공동생활가정       □ 가정위탁

보호기관명

보호기관주소

학교

전공

학년

잔여학기

학교형태

□ 2년제  □ 3년제  □ 4년제

한 학기 등록금

원

등록금 납부현황

□ 개인부담비용(     원)  □ 국가장학금(     원)  □ 교내/외장학금(     원)  □ 기타(     원)

월평균소득

원

월평균지출

원

주거형태

□ 전세  □ 월세  □ 고시원   □ 자가  □ 기타(                 )

경제상황

□ 일반수급  □ 조건부수급  □ 차상위  □ 기타(                  )

부양가족 유무

□ 없음  □ 있음 (    명, 관계: □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제,자매)

부채현황

□ 없음  □ 있음 (       회,           원, 사유:                   )

외부지원항목

(최근 3년 이내항목

구체적으로

모두 작성)

□ 없음  □ 있음

구분	지원 기간	지원 기간	지원 내용
1
2
3

외부지원항목

□ 생계  □ 주거  □ 의료  □ 교육  □ 기타(                     )

지원사업

정보 취득 경로

□ 홀트아동복지회 홈페이지  □ SNS    □ 시설 및 기관 선생님

□ 친구                    □ 지인

□ 기타 (                                                        )

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022 년      월      일

신청인 :                    (인)

자기소개서

한 문장 소개 (자신을 한 문장으로 표현해 주세요)

자기소개 (성격, 취미, 특기, 꿈, 가치관, 성장배경 등을 자유롭게 기재해 주세요.)

3. 향후 진로 계획 및 비전

개인정보 수집·이용·제공 동의서
1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 (필수사항)
수집·이용 목적	[지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 지원대상자 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최 및 연계 서비스 제공 등 ∙ 지원사업 참여자 통계데이터 수집 및 처리 ∙ 지원사업 참여자 사례이용 (사업홍보 및 언론보도)
수집·이용할 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소, 보호종결여부, 보호기간, 보호유형, 기관명, 기관주소, 학교, 전공, 학년, 학교형태, 등록금 납부현황, 월평균소득 및 지출, 주거형태, 경제현황, 부양현황, 부채현황, 기타 등 지원사업 참여를 위해 본인이 작성한 관련정보
보유기간	2022년 3월 ~ 2026년 2월(사업지원종료 후 3년간)
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 제3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 사회복지법인 홀트아동복지회 ∙ 개인후원자 및 후원단체 ∙ 대상자 선발 심사위원
제공 받는 자의 이용목적	∙ 사업대상자로서의 사업진행 및 지원 ∙ 대상자 연계 서비스 제공 ∙ 지원사업 관련 활동 및 행사개최 및 진행 ∙ 지원사업 대상자 선발 및 자격유지 적격여부 등 판단
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유 기간	정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
자립준비청년 교육지원사업 ‘드림플러스’를 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 수집된 정보의 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
4. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
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개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다. 2022년 월 일 신청인 : (인)

사용 계획서

1. 사업기간 동안(10개월) 이루고 싶은 목표와 계획을 작성

- 예산 : 1,2학기 교육비/교육활동지원비 400만원 이내

여름방학 진로활동 계획비 100만원 이내

(1) 1학기 목표 및 달성계획 : 예) 전공 관련 자격증 취득/ 교내 동아리 활동 참여 / 교외 공모전 참가 등

(2) 교육비/교육활동지원비 사용 예산 작성 (* 빨간 글씨를 참고하여 주세요)

	지원영역	산출근거	예산(원)
3월	등록금 교재 구입	1학기 등록금 3,300,000 전공 교재 구입 200,000	3,500,000
4월	취업 준비 관련 비용 교내활동비	토익 학원비 150,000 동아리 활동비 100,000	250,000
5월
6월
계

(3) 여름방학 진로활동 계획 작성

* 방학기간 홀트 해외사업장 봉사활동 진행을 예정으로 하였으나, 코로나 상황으로 인해 진로활동을 지원하고 있습니다. 여행/쉼/봉사 등 다양한 활동이 가능하며, 진로와 관련되어 있는 활동을 기획하여 세부적으로 작성해주시길 바랍니다.

(4) 진로활동 사용 예산 작성

	지원영역	산출근거	예산(원)
7-8월 중 선택 진행
계

(5) 2학기 목표 및 달성계획 : 예) 전공 관련 자격증 취득/ 교내 동아리 활동 참여 / 교외 공모전 참가 등

(6) 교육비/교육활동지원비 사용 예산 작성 (* 빨간 글씨를 참고하여 주세요)

	지원영역	산출근거	예산(원)
9월	등록금 교재 구입	1학기 등록금 3,300,000 전공 교재 구입 200,000	3,500,000
10월	취업 준비 관련 비용 교내활동비	토익 학원비 150,000 동아리 활동비 100,000	250,000
11월
12월
계