런런 챌린지(Run Learn Challenge) 3기 지원신청서

성명

(남, 여)

생년월일

년   월   일   (   세)

주소

연락처

E-mail

보호종결여부

보호기간

~        (   년   개월)

보호유형

□ 아동복지시설         □ 공동생활가정       □ 가정위탁

보호기관명

보호기관주소

취업유무

□ 있음  □ 없음

고용형태

□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트

취업분야

자격증유무

※ 소지하고 있는 자격증 모두 작성

직업

근무기간

근무요일

근무시간

월평균소득

원

월평균지출

원

주거형태

□ 전세  □ 월세  □ 고시원   □ 자가  □ 기타(                 )

경제상황

□ 일반수급  □ 조건부수급  □ 차상위  □ 기타(                  )

부양가족 유무

□ 없음  □ 있음 (    명, 관계: □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제,자매)

부채현황

□ 없음  □ 있음 (       회,           원, 사유:                   )

외부지원항목

(최근 3년 이내항목

구체적으로

모두 작성)

□ 없음  □ 있음

구분	지원 기관명	지원 기간	지원 내용
1
2
3

외부지원항목

□ 생계  □ 주거  □ 의료  □ 교육  □ 기타(                     )

지원사업

정보 취득 경로

□ 홀트아동복지회 홈페이지  □ SNS    □ 시설 및 기관 선생님

□ 친구                    □ 지인

□ 기타 (                                                        )

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023 년      월      일

신청인 :                    (인)

자기 소개서

한 문장 소개 (자신을 한 문장으로 표현해 주세요)

자기소개 (성격, 취미, 특기, 꿈, 가치관, 성장배경 등을 자유롭게 기재해 주세요.)

3. 도전하고 싶은 분야, 지원동기, 기술교육지원을 통해 기대하는 바

전문분야 :

이    유 :

3. 지원동기와 기대하는 바

4. 향후 진로 계획 (구체적으로 작성)

(본 사업을 통한 본인의 목표달성, 자격증 취득 등 후 앞으로 어떤 계획을 가지고 있는지? 목표 및 구체적인 방법 제시)

세부 교육 계획서

1. 사업기간 동안(10개월) 이루고 싶은 목표와 계획을 작성

(1) 상반기 목표 : 예) 바리스타 기초교육 수강/ 기술교육 관련 자격증 1개 취득 / 취업전반 자격증 1개 취득

기간	교육 내용	자격증 / 기술습득
3-4월
5-7월

(2) 하반기 목표 : 예) 바리스타 기초교육 수강/ 기술교육 관련 자격증 1개 취득 / 취업전반 자격증 1개 취득

기간	교육 내용	자격증
8-10월
11-12월

개인정보 수집 및 이용 동의서

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 개인정보보호법을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수하며, 정보주체가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

⌜개인정보보호법 제16조 1항⌟에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 연령, 주소, 휴대전화번호, 직업, 자격증 유무, 계좌번호, 생활유형, 가구유형, 이메일, 보호유형, 보호기관명, 보호기관주소, 월평균소득	런런 챌린지 사업 지원 및 선정, 사례관리	5년
적정성심사를 위한 별첨서류 (보호종료확인서)

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 런런 챌린지

사업 신청지원에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                     □ 동의함     □ 동의 안 함

2. 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
장애유무, 질병유무	런런 챌린지 사업 지원 및 선정, 사례관리	5년

※ 귀하는 민감정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 런런 챌린지

사업 신청 지원에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?                □ 동의함     □ 동의 안 함

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 나이, 얼굴정보, 지원 분야	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리, 결과보고	5년

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 런런 챌린지

사업 신청 지원에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?          (필수)  □ 동의함    □ 동의 안 함

<기타고지사항>

「개인정보보호법 제 15조 1항 제 2호」에 따라 법률에 특정한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수

하기 위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	공익법인 결산서류 등의 공시를 위한 국세청 제출	상속세 및 증여세법 시행령 제 83조 (고유식별정보의 처리)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

보호종료 확인서
신청자 인적사항	성명	생년월일		전화번호
	주소
관련사항	보호기관명		보호기관 유형
	기관주소		기관 연락처
	입소일(위탁보호일)		퇴소일(위탁종료일)
담당자 인적사항	성명	소속		직위
위 사람은 보호종료아동임을 확인합니다.
2023 년 월 일 보호기관명 (인)

* 보호종료확인서(퇴소사실증명서) 또는 입소사실확인서는 해당 보호기관, 가정위탁

지원센터, 쉼터, 행정복지센터(시군구 및 동사무소)에서 발급받아 제출 바랍니다.

* 확인서 양식이 필요하시면, 아래 양식을 사용하여 주시고 기존 발급양식에 따라 제출해주시면 됩니다.