‘위드유커뮤니티(WithYOU community)’ 지원신청서

성명

(남, 여)

생년월일

년   월   일   (   세)

주소

연락처

E-mail

보호종결여부

보호기간

~        (   년   개월)

보호유형

□ 아동복지시설         □ 공동생활가정       □ 가정위탁

보호기관명

보호기관주소

취업 및 알바 유무

자격증유무

※ 소지하고 있는 자격증 모두 작성

직업

근무기간

근무요일

근무시간

취미

특기

주거형태

□ 전세  □ 월세  □ 고시원   □ 자가  □ 기타(                 )

경제상황

□ 일반수급  □ 조건부수급  □ 차상위  □ 기타(                  )

부양가족 유무

□ 없음  □ 있음 (    명, 관계: □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제,자매)

연락가능가족 유무

□ 없음  □ 있음 (    명, 관계: □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 형제,자매 □ 기타(          ) )

외부지원항목

(최근 3년 이내항목

구체적으로

모두 작성)

□ 없음  □ 있음

구분	지원 기관명	지원 기간	지원 내용
1
2
3

외부지원항목

□ 생계  □ 주거  □ 의료  □ 교육  □ 기타(                     )

지원사업

정보 취득 경로

□ 홀트아동복지회 홈페이지  □ SNS    □ 시설 및 기관 선생님

□ 친구                    □ 지인

□ 기타 (                                                        )

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023 년      월      일

신청인 :                    (인)