시설청소년 자립지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓(파랑새, 꿈날)’ 멘토 지원서
지원자 정보
성 명					성 별	남 / 여	생년월일
연락처						주 소	(Tel. )
*대학생 작성		학교명				전공(학년)
*대학생 외 작성		직장명				직무(근무기간)
보호종료 시설명(기관명) *해당시 작성						보호종료 년도 *해당시 작성
※ 해당 시 작성
멘토경험	활동기간			활동내용		본회 사업참여경험	활동기간		사업명(활동내용)
	예) 2019.1~5월(5개월)			중학생 1:1멘토 및 정서지원			예) 2020.1~12(1년)		런런챌린지(챌린저로 베이킹 기술교육 수강)
※ 사업과 관련된 면허 또는 해당전문분야에 대해서만 작성할 것
자격사항	자격(면허) 종류					등 급	취득일(발행처)
※ 해당 시 작성
경력사항	기간			직장명		부서	담당업무
2. 지원자 자기소개
1) 한 문장 소개
* 자신의 특성이 잘 드러나도록 한 문장으로 소개해주세요
2) 지원동기는 무엇인가요?
* 멘토 지원 이유, 기대하는 내용 등을 구체적으로 작성해주세요
3) 멘토로서의 강점 및 약점이 무엇이라고 생각하시나요?
4) 사업 지원대상의 희망진로를 기반으로 멘토링 동아리를 구성할 예정입니다. 스스로 자신 있는 분야 또는 활동 분야가 무엇인지, 그리고 멘티와 함께 하고 싶은 활동을 적어주세요.
분야) 뷰티(미용, 네일아트 등), 바리스타, 베이킹, 요리, 예체능(음악/미술/체육), 사진영상, 기술(전산, 설비, 건축설계 등), 원예조경, 대학교 특정학과 진학 등

［관련서식2］ 멘토 지원서

［관련서식1］ 신청서

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 홀트아동복지회 시설청소년 자립지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날개짓’ 멘토를 지원합니다.

년     월     일

지원자               (인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

*멘토용

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 개인정보보호법을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수하며, 정보주체가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

⌜개인정보보호법 제16조 1항⌟에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 학교명, 직장명, 전공, 학년, 직무, 근무기간, 보호종료 시설명, 보호종료 연도, 자격증유무	복지 서비스 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원 관리	5년
파랑새 꿈날 사업 진행을 위한 별첨서류 (범죄경력회보서, 주민등록등본)

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 파랑새, 꿈날 멘토 지원에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                  □ 동의함     □ 동의 안 함

2. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
얼굴정보	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리	5년

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 파랑새, 꿈날 멘토 지원에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 정보 수집‧이용하는데 동의하십니까?         □ 동의함    □ 동의 안 함

<기타고지사항>

「개인정보보호법 제 15조 1항 제 2호」에 따라 법률에 특정한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	공익법인 결산서류 등의 공시를 위한 국세청 제출	상속세 및 증여세법 시행령 제 83조 (고유식별정보의 처리)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

본   인  :               (서명 또는 인)

［관련서식2］ 멘토 지원서