시설청소년 자립지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓(파랑새, 꿈날)’ 신청서
※ 청소년/사례관리자 작성 부분이 구분되어 있으니 정확히 확인하신 후 작성하시기 바랍니다.
추천 기관 정보
기 관 명		대표자		사업자 번호
주소		시설유형	□ 양육시설 □ 공동생활가정(그룹홈)
담당자명		직 위		직통전화
E-mail		Fax
지원 대상 정보
대상자명 (학교명)		성 별	□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일 ( 세)	보호기간	~ ( 년 개월)
아동 휴대전화번호		주 소	( )
장애유무	□유(장애: 급) / □무 (경계성 지적장애 포함)	질병유무	□유(질병: ) / □무
경제 상황	CDA통장 유/무	□유 □무	CDA통장 적립금액	원
월 정부지원	원	타기관 지원 (예, 기관후원)	□무 / □유( )
정보공개	☐ 동의 ☐ 가명/스토리만 ☐ 협의가능 ☐ 거부 *정보공개 동의 할 경우 사전 협의를 통해 보호아동의 자립과 관련된 언론자료 등으로 활용될 수 있으며 관련된 인터뷰를 요청할 수 있음.
자격증 / 수상내역	일시	자격증/대회명	내역	주최기관	기타 (증빙자료 제출여부)
학업성취도 ※해당시작성	일시	학업성취사항(시험명, 등급/점수)	기타 (증빙자료 제출여부)
장래희망		롤모델 (멘토로 만나고 싶은 사람)
지원 필요성 및 추천소견 (*사례관리자가 작성)	추천이유를 구체적으로 기술(입소배경, 현재상황, 진로명확성 등)
3. 지원대상 자기소개(*청소년 본인이 작성)
0) 관심분야와 해당분야에 관심을 가지게 된 계기는 무엇인가요?
* 분야 : 뷰티(미용, 네일아트 등), 바리스타, 베이킹, 요리, 예체능(음악/미술/체육), 사진영상, 기술(전산, 설비, 건축설계 등), 원예및조경, 특정학과 대학진학을 희망하는 경우(4년제 또는 보건의료관련학과 등 구체적인 학과기입)
1) 고등학교 졸업이후 진로에 대한 계획을 구체적으로 작성 해 주세요.
* 본인의 꿈 및 진로방향을 중심으로, 보호종료 이후의 진로계획에 대해 구체적으로 작성해주세요 (단기-중기-장기목표)
2) ‘파랑새, 꿈날‘을 신청하는 이유와 사업을 통해 기대하는 것은 무엇인가요?
* 신청 이유, 지원을 통해 이루고 싶은 내용, 지원금 활용계획 등을 구체적으로 작성해주세요
3) 본인의 장점 및 단점을 생각해보고, 장점을 발휘했던 경험과 단점을 극복하기 위해 노력한 경험을 작성 해 주세요.
4. 장학금 활용계획 (*사례관리자가 작성)
자립장학금 사용계획	* 자립장학금은 청소년의 CDA통장으로 입금됩니다. 이에 대한 목적 및 활용계획을 작성해주세요.
진로장학금 사용계획	※ 장학금 입금의 근거자료로 사용될 예정이오니, 상세하게 기입하시기 바랍니다. 총 합계금액이 3,000,000원(총 2년)이 되도록 기입바랍니다.
사용시기	사용항목	산출근거	필요 지원액
예) 22. 4~8월	바리스타 레슨비	200,000원 X 5개월	1,000,000원
22. 9~12월	재료비	100,000원 X 5개월	500,000원
23. 4~8월	바리스타 레슨비	200,000원 X 5개월	1,000,000원
23. 9~12월	재료비	200,000원 X 5개월	500,000원
합 계	3,000,000원

［관련서식1］ 신청서

［관련서식1］ 신청서

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 장학금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

대상자               (인)

추천자               (인)

기관장               (인)

［관련서식2］ 멘토 지원서

［관련서식4］ 지원대상용 서약서

개인정보 수집 및 이용 동의서

* 기관사례관리자용

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 개인정보보호법을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수하며, 정보주체가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

⌜개인정보보호법 제16조 1항⌟에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
담당자명, 직위, 직통전화번호, 이메일, 팩스번호	파랑새, 꿈날 사업 사례관리 협조	5년

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 파랑새, 꿈날

사업 신청지원에 참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                     □ 동의함     □ 동의 안 함

년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

*멘티용

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성명, 학교명, 성별, 생년월일, 보호기간, 휴대전화번호, 주소, CDA적립금액, 자격증유무, 학업성취도	복지 서비스 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원 관리	5년
적정성심사를 위한 별첨서류 (주민등록등본,가족관계증명서,소득증빙서류, 통장사본)

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수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
장애유무, 질병유무	복지 서비스 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원 관리	5년

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사업 신청지원에 참여하실 수 없습니다.

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수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 진학/취업정보, 자립현황(시설퇴소 혹은 보호종료연장),	홍보 콘텐츠 활용 및 후원기업 결과보고를 위한 사진, 영상, 스토리	5년

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새, 꿈날 사업 신청지원에 참여하실 수 없습니다.

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<기타고지사항>

「개인정보보호법 제 15조 1항 제 2호」에 따라 법률에 특정한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수

하기 위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
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년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)