학대피해아동 원가정회복을 위한 주거환경개선사업 ‘우리가족 울타리이음’

서비스연계 의뢰서

※ 대상자에 맞게 아래의 서비스 신청에 ○, × 를 해주세요.
주거환경개선	[ √ ]	- 필수사항
숙 박 지 원	[ ]	- 주거환경개선 시 숙박지원이 필요한 가정 (인천지역지정호텔)

이름				성별		남/ 여		생년	( 세)
주소
연락처
가족관계	이름	관계	출생년도		동거 여부		비고
의뢰사유
특이사항

위 가정을 홀트아동복지회 원가정회복을 위한 주거환경개선사업‘울타리이음’에 의뢰합니다.

일  시:

의뢰처:

의뢰인:

*[개인정보 보호법 제17조, 제18조] 근거, 피해자에게 개인정보 수집, 이용동의서를 받거나 또는

타 기관 연계동의를 받은 후 연계의뢰하며, 제공되는 개인정보는 목적이외의 용도로 이용되지 않음을

원칙으로 합니다.

학대피해아동 원가정회복을 위한 주거환경개선사업 ‘우리가족 울타리이음’

서비스연계 의뢰서

※ 대상자에 맞게 아래의 서비스 신청에 ○, × 를 해주세요.
주거환경개선	[ ○ ]	- 필수사항
숙 박 지 원	[ × ]	- 주거환경개선 시 숙박지원이 필요한 가정 (인천지역지정호텔)

이름	최ㅇㅇ		성별	남/ 여			출생년도(나이)	2016년생( 8세)
주소	주거환경개선 서비스를 제공 받을곳의 주소지 (원가정 주소지)
연락처	010-0000-0000 (연락가능한 부 또는 모의 연락처)
가족관계	이름	관계	출생년도		동거여부	비고
	김ㅇㅇ	모	1984		ㅇ
	최ㅇㅇ	부	1986		X
	최ㅇㅇ	여동생	2018		ㅇ
의뢰사유	의뢰대상가족은 아동이 생후 8개월 시기 친부모의 방임과 학대 정황으로 인하여 신고조치되었고 현재, ○○아동보호전문기관의 사례관리 대상가족이다. 친부모는 8회기의 아동학대 치료 프로그램 법원명령조치를 받고 시행중이며, 아동은 본 기관을 통해 놀이치료를 진행 중에 있다. 현재, 위 가정은 사례관리를 받으며 위 주소지에 거주하고 있다. 가정방문 시 정리가 되지 않은 가정내의 모습을 확인하였고 아동을 양육하기에 적절한 위생과 환경을 갖추지 못하였다. (사진첨부) 이에 원가정기능회복을 위한 주거환경개선을 통해 적절한 양육환경을 조성하도록 지원하여 원가정의 기능을 향상하고자 의뢰함.
특이사항	-의뢰대상 아동의 친모는 친부와의 갈등이 발생할 때마다 수차례 가출을 하여 집안에 살림살이가 정리되어있지 않고 위생상태 역시 좋지 못함. 친부는 음주를 즐겨하고 부부관계에서 갈등이 발생할 시 분노를 조절하지 못하여 폭력을 행사하는 등의 모습을 종종 보임. 친부모의 관계가 안정적이지 않아 부부상담 등 부부 간 관계개선이 필요해 보임. -의뢰대상 아동은 사례관리 초기 단계보다 심리적 정서적인 면이 호전되었으나 지속적인 상담지원이 필요할 것으로 사료됨.

위 가정을 홀트아동복지회 원가정회복을 위한 주거환경개선사업‘울타리이음’에 의뢰합니다.

일  시: 2023.04.17

의뢰처: 인천광역시 아동보호전문기관 (인)

의뢰인: ㅇ ㅇ ㅇ (인)

*[개인정보 보호법 제17조, 제18조] 근거, 피해자에게 개인정보 수집, 이용동의서를 받거나 또는

타 기관 연계동의를 받은 후 연계의뢰하며, 제공되는 개인정보는 목적이외의 용도로 이용되지 않음을

원칙으로 합니다.

*아래 기관 및 담당자 직인은 필수이며, 의뢰사유와 특이사항은 위 예시 정도 내용으로 작성.