‘위드유커뮤니티(WithYOU community)’ 지원신청서

성명

생년월일

0000.00.00. (만   세)

연락처

E-mail

주소

보호종결여부

종결 상태 미종결 상태

보호유형

아동복지시설  공동생활가정  가정위탁

보호기관명

보호기간

0000.00. ~ 0000.00. (   년   개월)

보호기관주소

취업 및

아르바이트 여부

취업상태  아르바이트 미취업상태

직업

근무기간

0000.00. ~ 현재 재직중

근무시간 및 요일

자격증유무

자격증 소지  (소지 자격증명:

취득 준비 중  해당 없음

취미

특기

연락가능가족유무

없음  있음 (    명, 관계: 부 모 조부모 형제, 자매 기타(          ) )

외부지원 여부

(최근 3년 이내 지원항목

구체적으로

모두 작성)

없음

있음 (항목:  생계  주거  의료  교육  기타(                     ))

구분	지원 기관명	지원 기간	지원 내용
1
2
3

지원사업 정보

취득 경로

홀트아동복지회 홈페이지    SNS    시설 및 기관 선생님

친구   지인    기타 (                                            )

희망 프로젝트

< 프로젝트 종류 >

① 멘토링 활동 ② 작품 제작 ③ 책 발간 ④ 전시회 개최 ⑤ 캠페인 활동

⑥ 영상제작 ⑦ 펀딩 프로젝트 ⑧ 스터디 활동 ⑨ 기타 (             )

< 희망순위 >

- 위의 프로젝트 종류 중에서 참여하고 싶은 순서대로 1~4순위를 번호로 기입해주세요.

본 응답은 프로젝트 임시 동아리 배정에 참고자료로 쓰이며, 최종 프로젝트 동아리 구성은 3/29(금)-3/30(토) 진행되는 위드유 커뮤니티 오리엔테이션(필참)에서 조정 이후 확정될 예정입니다.

1순위

2순위

3순위

4순위

한 문장 소개 (자신을 한 문장으로 표현해 주세요.)

최근 관심사 (좋아하고 관심 있는 것들에 대해 자유롭게 작성해주세요.)

자기소개 (성격, 취미, 특기, 꿈, 가치관, 성장배경 등을 자유롭게 작성해주세요.)

3. 지원동기 (자조모임을 신청하게 된 계기와 위드유 커뮤니티를 통해 기대하는 바를 작성해주세요.)

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

선정 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  년      월      일

신청인 :                    (인)

자기 소개서

개인정보 수집 및 이용 동의서

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1.  개인정보의 수집․이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail, ,보호기관명, 보호기관주소, 보유자격증, 직업, 경제상황, 가족정보 취미정보	자립준비청년 커뮤니티 서비스 지원 및 관리	10년
적정성심사를 위한 별첨서류 (주민등록등본, 소득증빙서류, 보호종료확인서)

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위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

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수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
장애유무, 질병유무	자립준비청년 커뮤니티 지원 선정을 위한 심사 및 지원 관리	10년

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수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
이름, 성별, 얼굴정보	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리	10년

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년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)