통합위기지원사업 ‘우리 가족을 지켜주세요’

사업신청서(자립준비청년용)

1. 신청자 인적사항
대상자명										생년월일	0000.00.00. (만 00세)
주 소 (시군구까지 기입)										전화번호
계좌정보	은행명				계좌번호							예금주명
장애유무				(장애명: 발생/진단 시기: )
질병유무				(질환명: 발생/발병 시기: )
자격증유무	자격증 소지 자격증 취득 준비 과정 중 해당 없음 * 자격증목록:
보호유형	아동복지시설 공동생활가정 가정위탁
보호종결여부	종결 상태 미종결 상태						보호기간		~ ( 년 개월)
취업여부	취업 상태 미취업 상태						(취업상태일시) 직업
생활유형	수급자 조건부수급자 생계급여(월 원) 의료급여 (1종2종) 주거급여(월 원) 교육급여(월 원) 차상위계층 일반저소득(중위소득 100% 이하) 기타 ( )
가구 평균 수입·지출	근로 소득		월 원						주거비		월 원
	정부보조금		월 원 * 지원항목:
									식비+생활비		월 원
	후원금		월 원 * 지원처명/지원일자 :
									의료비		월 원
									교육비		월 원
	기타		월 원
									총액		원
	총액		원
	부동산 천원 금융재산 천원 자동차 보유 ( CC) 기타( )
재산상태									신용불량여부		해당 비해당
									부채		원 * 발생사유:
재산상태	□ 부동산 천원 □ 금융재산 천원 □ 자동차 보유 ( CC) □ 기타 □ 없음
주거현황	자가(현시가 천원) 전세( 천원) 월세(보증금 원, 월세 원) 영구임대주택 국민임대주택 공공임대주택 행복주택 기존주택매입임대 기존주택전세임대 (보증금 천원, 월세 원) 기타( )												아파트 빌라 단독주택 다세대주택 기타( )
사업 정보취득경로	홀트아동복지회 홈페이지 SNS 타기관 홈페이지 및 홍보물 행정복지센터 지인 사회복지유관기관/의료시설 사례관리 담당자 기타( )

2. 지원요청내용 (지원요청 상황에 대한 상세 기술)
지원요청 항목 (중복신청가능)	생계비 주거비 의료비 심리치료비 교육비
사용계획 (내역별 정확한 금액 기재)	항 목	사용내역	산출근거	금액(원)
	예시)생계비	미납 관리비	201,360원*1회	201,360원
	생계비	건강보험료 체납 0개월분	586,740원*1회	586,740원
	주거비	월세	400,000원*2개월	800,000원
	총 지원 신청 금액		1,588,100		원
지원금 총 사용 기간	2024년 (신청월)월 ~ _______ 월 총 ( 개월)
지원종결일 (최종 지원금 사용일)	2024. . . (*결과보고 기한: 지원종결일 1개월 후 말일)

3. 신청자 현황 기술
위기 지원 필요성	* 현재 상황과 필요성에 대해 상세히 작성해주세요.
생계(생활) 어려운 부문
경제적 상황
건강 상태
자립 노력 활동
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우, 지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2024 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 홀트아동복지회 귀중

4. 경제적 스트레스 척도
경제적 스트레스 척도(필수)
다음 각 문항에 대하여 귀하께서 해당하는 곳에 체크해주시기 바랍니다.
문항내용		전혀 그렇지 않다	거의 그렇지 않다	가끔 그렇다	자주 그렇다	항상 그렇다
1	매달 나오는 공과금이나 기타 청구서를 지불하는데 어려움이 있다.	①	②	③	④	⑤
2	돈을 절약하기 위해서 꼭 필요한 물건(가정용품이나 옷)도 사지 않고 미루는 일이 있다.	①	②	③	④	⑤
3	돈을 절약하기 위해서 몸이 아파도 병원에 가지 않은 일이 있다.	①	②	③	④	⑤
4	돈을 절약하기 위해서 물건을 사는 것이나 먹는 습관을 바꾼 일이 있다.	①	②	③	④	⑤
5	돈을 절약하기 위해서 버스나 택시 대신 시간이 걸려도 지하철을 타거나 걸어간 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
6	여가나 오락에 드는 비용을 줄여야 했던 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
7	전기나 수도, 가스 등의 사용을 줄여야 했던 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
8	자녀 교육비를 제 때에 못 내어 자녀의 과외 활동을 줄여야 했던 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
9	가계의 지출을 맞추기 위해 다른 사람으로부터 금전적인 도움을 받거나 부업을 한 적이 있다.	①	②	③	④	⑤

5. 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 개인정보보호법을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수하며, 정보주체가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

「개인정보 보호법」 제15조, 제16조, 제18조에 의거, 통합위기가정지원사업 ‘우리가족을지켜주세요’와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용에 동의를 받고자합니다.

1.  개인정보의 수집․이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 연령, 주소, 휴대전화번호, 직업, 자격증 유무, 재산상태(부동산, 금융, 자동차), 가족정보, 계좌번호, 생활유형, 가구유형, 이메일, 소득정보(근로소득, 정보보조금, 후원금)	통합위기가정지원사업 복지서비스 지원, 선정 및 관리	10년
적정성심사를 위한 별첨서류 (주민등록등본, 소득증빙서류, 보호종료확인서)

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 통합위기가정지원사업 신청지원에 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

2. 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
장애유무, 질병유무, 인종 정보	복지 서비스 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원 관리	10년

귀하는 민감정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 통합위기가정지원사업 신청지원에 참여하실 수 없습니다.

위와 같이 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성별, 나이, 얼굴정보, 지원 항목	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리	10년

귀하는 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 통합위기가정지원사업 신청지원에 참여하실 수 없습니다.

위와 같이 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

<기타고지사항>

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 따라 법률에 특정한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	공익법인 결산서류 등의 공시를 위한 국세청 제출	상속세 및 증여세법 시행령 제 83조 (고유식별정보의 처리)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

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