학대피해아동 원가정 기능 회복을 위한 주거환경개선사업 ‘우리가족 울타리이음’

사업신청서

[서식1] 사업신청서

1. 신청기관 정보

기관	기관명				기관장명
	사업자등록번호 (고유번호)				대표전화
	소재지
담당자	성 명		직통전화				E-mail
	직 위		휴대전화				FAX

[서식1] 사업신청서

아동명			성별	남 여		생년월일		년 월 일
학대유형	신체학대 정서학대 성학대 방임 기타( )
거주지 정 보	주 소
	거주형태	단독주택 원룸 오피스텔 다세대주택 아파트 기타( )
	소유형태	월세 전세 자가 무상임대 기타( )
	면 적	( )평형 또는 ( )m²
가족 정보	이름	아동과의 관계		출생년도	직업		동거여부		비고
사례관리 서비스 제공현황	피해아동	피해아동수탁프로그램 가족기능강화 의료지원 심리치료지원 행위자수탁프로그램 학습 및 보호지원 사건처리지원 상담 기타( )
	학대행위자	피해아동수탁프로그램 가족기능강화 의료지원 심리치료지원 행위자수탁프로그램 학습 및 보호지원 사건처리지원 상담 기타( )
	부모 또는 형제자매 등	피해아동수탁프로그램 가족기능강화 의료지원 심리치료지원 행위자수탁프로그램 학습 및 보호지원 사건처리지원 상담 기타( )

2. 대상자 정보

3. 대상자 지원의 필요성

사례 관리 배경
지원의 필요성
비 고
• (아 동 명) 해당가정의 사례관리대상 아동이 다수인 경우, 대표 아동 한명만 기재 • (학대유형) 해당유형 복수 체크가능 • (거 주 지) 주거환경개선이 필요한 거주지로 아동 및 가족이 실제 생활하고 있어야 함. • (사례관리배경) 학대행위자, 학대유형 및 학대정도, 학대행위자 및 학대피해아동의 조치상황 등 기재 • (지원의 필요성) 가족유형, 가족의 경제적 상황, 아동 및 가족의 건강상태 및 장애유무, 주거환경상태 및 개선이 시급한 이유, 주거환경개선을 통한 기대효과

4. 대상자 가정의 주거환경상태

구분	공간구분
	공간평가	상	중	하	상	중	하	상	중	하	상	중	하	상	중	하
❶ 공간의 역할에 맞게 분리되어 있는가 (상)잘 분리, (중)보통, (하)분리안됨
❷ 해충에 대한 조치가 필요한가 (상)해충많음, (중)보통, (하)해충없음
❸ 위생상태가 불량하여 조치가 필요한가 (상)매우불량, (중)보통, (하)양호
❹ 정리정돈 조치가 필요한가 (상)정리안됨 (중)보통, (하)정리잘됨
❺ 개보수가 시급한가 (상)매우시급 (중)보통, (하)시급하지 않음
❻ 위 ❶~❺번을 종합평가한 결과, 주거환경개선이 시급한가 (상)매우시급, (중)보통, (하)시급하지 않음
• 가정의 주거 공간별 상태를 평가하여 해당란에 “○”표 해주시기 바랍니다. • (공간구분) 거실, 안방, 자녀방, 주방, 화장실 등 구분하여 기재, 필요 시 셀 추가하여 기재 • (개보수) 도배, 장판, 방충망수리, 페인트시공, 가전·가구 수리 등

• 주거환경개선이 시급한 사유 및 사진(상태를 알 수 있는) 첨부 바랍니다. • (공간구분) 거실, 안방, 자녀방, 주방, 화장실 등 구분하여 기재, 필요 시 셀 추가하여 기재
공간구분		공간구분
[개선사유]		[개선사유]
[사진]		[사진]
공간구분		공간구분
[개선사유]		[개선사유]
[사진]		[사진]

5. 사진

6. 주거환경개선 지원금 신청내역

지원신청금액	일금 원(￦ )			주거환경개선시행일(예정)		2024년 월 일
지 원 금 사용계획	지원항목	세부내역	산출근거		신청금액		비고
	특수청소				원
					원
	일반청소				원
					원
	개보수				원
					원
	비품				원
					원
	총 계				원
• (지원항목) 아래 항목 복수신청가능, 최대300만원 이내 지원 - 특수청소 : 폐기물처리, 해충방역 - 일반청소 : 정리수납, 세탁, 청소 - 개 보 수 : 도배, 장판, 방충망 수리, 페인트 시공, 가전·가구 수리 등 - 비 품 : 정리수납용품, 침구류 • (지원금사용계획) 위 지원항목 중 해당하는 항목란에 지원금사용계획 기재 • (주거환경개선시행일(예정)) 여러 차례에 걸쳐 진행할 경우 해당일자 모두 기재

위의 기재 내용이 사실임을 확인하며, 학대피해아동 원가정 기능 회복을 위한 주거환경개선사업 ‘우리가족 울타리이음’을 신청합니다.
	작 성 일	2024년 월 일
	신청기관명		(인)
	담 당 자 명		(인)
홀트아동복지회 귀중

[붙임 1] 스트레스척도 검사지(양육자용)

[붙임 2] 개인정보수집·이용 및 제3자제공 동의서(아동용)

[붙임 3] 개인정보수집·이용 및 제3자제공 동의서(사례관리자용)

[붙임 1] 스트레스척도 검사지(양육자용)

스트레스척도 검사지
피검사자명			아동과의 관계			검사일자			년 월 일
다음 각 문항에 대해 귀하께서 요즘 느끼고 있는 점과 가장 가깝다고 생각하는 번호에 ✔표 해주십시오.
문 항 내 용					① 전혀 없음		② 별로 없음	③ 가끔 있음		④ 자주 있음	⑤ 항상 있음
1	극도로 긴장감을 느낀다.
2	매우 신경이 곤두서 있다.
3	소리를 지르고 싶다.
4	무언가에 압도당한 기분이 든다.
5	나는 매우 편안하다.
6	너무 불안해서 울고 싶다.
7	너무나 스트레스를 받아서 무엇인가를 부수고 싶다.
8	차분하고 평안하다고 느낀다.
9	긴장감이 한계상황에 몰리고 있다.
10	편안함을 느끼기가 매우 어렵다.
11	밤에 쉽게 잠이 든다.
12	엄청난 부담감을 느끼고 있다.
13	내 인생이 순조롭다고 느낀다.
14	너무 공포스러웠다.
15	총체적인 좌절에 맞닥뜨려 있는 것 같다.
16	내 생활에 통제력을 잃어버린 느낌이다.
17	내 한계에 가까이 왔다고 느낀다.
18	내 인생이 똘똘 감겨진 스프링처럼 꼬여있는 느낌이다.
19	나에게 요구되는 일들을 감당하기 어렵다.
20	일에 있어 많이 뒤쳐진 느낌이 든다.
21	내 주변 상황에 화가 나고 긴장하게 된다.
22	이 일 저 일에 끊임없이 쫓기고 있는 느낌이다.
23	모든 것에 있어 따라잡기 어렵다고 느낀다.
24	매우 정신없는 상황에 놓여있다.
25	매우 초조하다.

[붙임 2] 개인정보 수집·이용 및 제3자제공 동의서 (아동용)

개인정보 수집·이용 및 제3자제공 동의서

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 「개인정보 보호법」을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수합니다.

홀트아동복지회는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제22조, 제22조의2 등에 의거, 학대피해아동 원가정 기능 회복을 위한 주거환경개선사업 ‘우리가족 울타리이음’과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의를 받고자하며, 정보주체가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 직업, 주소, 거주형태, 거주지 소유형태, 거주지 면적, 가족정보, 서비스 수혜 현황	‘우리가족 울타리이음’ 사업 대상자 심사 및 선정, 사업수행, 서비스제공 및 관리	10년

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘우리가족 울타리이음’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?            동의함      동의 안 함

2. 민감 정보 수집 및 이용에 관한 동의

항목	수집·이용 목적	보유기간
학대유형, 장애유무, 질병유무	‘우리가족 울타리이음’ 사업 대상자 심사 및 선정, 사업수행, 서비스제공 및 관리	10년

귀하는 민감 정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘우리가족 울타리이음’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?            동의함      동의 안 함

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

항목	수집·이용 목적	보유기간
성별, 나이, 학대유형, 주거환경정보, 지원 항목	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리 활용	10년

귀하는 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘우리가족 울타리이음’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

4. 개인정보 제3자 제공·이용에 관한 동의

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
사회복지 공동모금회	성명, 생년월일, 성별, 직업, 주소, 거주형태, 거주지 소유형태, 거주지 면적, 가족정보, 서비스 수혜 현황, 장애유무, 질병유무, 학대유형	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

귀하는 개인정보의 제3자 제공·이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘우리가족 울타리이음’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공 및 이용에 동의하십니까?        동의함      동의 안 함

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집·이용 및 제3자제공에 동의합니다.

2024 년     월     일

본인 성명 :            (서명 또는 인)

< 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 >

※ 「개인정보보호법」 제22조, 제22조의2에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야함.  「개인정보보호법 시행령」 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정대리인의 동의없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(서명 또는 인)

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중

[붙임 3] 개인정보 수집·이용 및 제3자제공 동의서 (사례관리자용)

개인정보 수집·이용 및 제3자제공 동의서

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 「개인정보 보호법」을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수합니다.

홀트아동복지회는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제22조 등에 의거, 학대피해아동 원가정 기능 회복을 위한 주거환경개선사업 ‘우리가족 울타리이음’과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의를 받고자하며, 정보주체가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 직위, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌정보(은행,계좌번호,예금주)	‘우리가족 울타리이음’ 사업 신청·지원 및 관리 등의 업무	10년

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘우리가족 울타리이음’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?            동의함      동의 안 함

2. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
담당자명, 직위	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리 활용	10년

귀하는 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘우리가족 울타리이음’ 참여가 제한됩니다.

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3. 개인정보 제3자 제공·이용에 관한 동의

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
사회복지 공동모금회	성명, 직위, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌정보(은행,계좌번호,예금주)	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

귀하는 개인정보의 제3자 제공·이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘우리가족 울타리이음’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공 및 이용에 동의하십니까?        동의함      동의 안 함

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집·이용 및 제3자제공에 동의합니다.

2024 년     월     일

본인 성명 :            (서명 또는 인)

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중