2024 학대피해아동가정 심리·정서지원 공모사업 ‘우리가족 마음이음’

사업신청서

[서식1] 신청서

신청 기관	기 관 명						기관대표자
	운영법인	없을 경우 ‘없음’ 기재					법인대표자
	주 소	(우편번호: )
	담 당 자	성명			직통전화					E-mail
		직위			휴대전화					FAX
사업 내용	참 여 자	(실인원: 명)					사업지역
	사업목적
	세부 사업명	주요내용
예산	총 사업비	원		신청금액		원			자부담+기타			원

위와 같이 2024년도 학대피해아동가정 심리·정서지원 공모사업 ‘우리가족 마음이음’을 신청합니다.
	작 성 일	2024년 월 일
	신청기관명		(인)
	담 당 자 명		(인)
홀트아동복지회 귀중

신청시 첨부서류1. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본

신청시 첨부서류2. 기관 통장사본

신청시 첨부서류3. 【개인정보 수집·이용 및 제공 동의서】

홀트아동복지회는 「개인정보 보호법」 제15조, 제22조 등에 의거하여, 학대피해아동가정 심리·정서지원사업 ‘우리가족 마음이음’과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공에 동의를 받고자 합니다. 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

개인정보 수집·이용

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 직위, 주소, 전화번호, 이메일, FAX, 계좌정보(은행, 계좌번호, 예금주)	‘우리가족 마음이음’ 사업 신청·지원 및 관리 등의 업무	10년

☞ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

‘우리가족 마음이음’ 사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024 년      월      일

성명 :             (서명 또는 인)

*사업담당자 날인

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중