한부모 자립역량강화를 위한 교육·훈련비 지원사업

단단한부모-똑똑한 엄마 신청서

신청자				연락처					비상연락처
									관계
생년월일	예) 80.01.03 ( 세)							이메일
주소	상세주소까지 기입
학력	□ 중졸 □ 고졸 □ 대졸(전공학과: ) □ 초대졸(전공학과: ) □ 기타( )
부양가족	□ 없음	□ 있음( 명, 관계 □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 자녀: 명)
보호유형	□ 생계급여 □ 의료급여 (□1종 □2종) □ 주거급여 □ 교육급여 □ 차상위계층 □ 저소득 □ 기타( ) (※ 중복표기 가능)
세대유형	□ 미혼모자세대 □ 청소년미혼모자세대 □ 한부모세대 □ 다문화세대 □ 장애인세대 □ 기타( ) (※ 중복표기 가능)
경제상황	□ 현재 근로유무		□ 없음 □ 유					□ 현재 근로수입		월 원
	□-□ 근로를 하고 있다면 어떤 근로를 하고 계신가요? (구체적으로 작성)
	□-□ 고용형태		□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트 □ 기타( )
	□ 정부보조금		월 원 (*지원항목: )
	□ 타기관 지원		□ 없음 □ 있음 (지원처명: 지원일자: ) 월 원
	□이전 취업유무		□ 없음 □ 유					□-□고용형태		□ 정규직 □ 비정규직 □ 아르바이트 □ 기타( )
	□-□ 이전에 어떤 근로를 하셨나요? (구체적으로 작성)
자격증 소지여부	자격증명				발급일자			발급기관				증빙자료첨부 (예, 아니오)
	예) 비누공예2급				2023.11.24			한국아로마테라피강사협회				예
												□ 예 □ 아니오
												□ 예 □ 아니오
상품판매 경험여부 (해당자에 한함)	참여행사명						상품명			일시
	- 대면상담 대상자로 선정될 경우 관련 사진, 포트폴리오 등의 자료를 제출해주세요.
신청경로	□ 홀트홈페이지 □ 단체․시설기관소개 □ 지자체 주민센터 □ 기타( )

자신에 대한 소개를 해주시기 바랍니다.

‘단단한부모- 똑똑한 엄마’를 신청하게 된 이유를 작성해 주시기 바랍니다.

교육을 통한 자립계획에 대해 작성해주시기 바랍니다.

교육·훈련비를 지원받음으로써 본인에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화와 향후 계획 서술

교육·훈련 계획

교육신청과정

교육진행기간

교육기관명(학원명)

교육·훈련비 사용계획

- 교육·훈련비는 교육기관으로 직접 입금되며 입금자는 ‘홀트아동복지회’로 기재됩니다.

- 지원금은 대상자의 적극성, 성실성 등을 확인 후 결정됨으로 신청금액과 지원금액은 다를 수 있습니다.

- 교육·훈련비 산정의 근거자료로 사용될 예정이니 상세하게 기입하시기 바랍니다.

항목	산출근거	필요 지원액
합 계		원

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우 지원 취소

및 교육·훈련 지원금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년     월     일

사업참여자 :                (인)

개인정보 수집·이용 동의서(개인용)

홀트아동복지회 한부모지원센터는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. ⌜개인정보보호법 제16조 1항⌟에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 연령, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 가족구성원정보, 학력, 자격증 보유내역, 직장, 근무처, 근로경력, 생활유형, 월수입, 신청사유, 자립계획	‘단단한부모-똑똑한 엄마’ 대상자 선정	사업종료 후 3년
선정 및 지원금 지급을 위한 별첨서류 (주민등록등본, 혼인관계증명서, 가족관계증명서, 소득증빙서류, 관련자격증사본)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?     □ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 나이, 얼굴정보, 참가사유, 가족정보	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 스토리, 후기	사업종료 후 3년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청지원이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?     □ 동의함   □ 동의하지 않음

<기타 고지 사항>

⌜개인정보보호법 제15조 1항 제 2호⌟에 따라 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	공익법인 결산서류 등의 공시를 위한 국세청 제출	상속세 및 증여세법 제 83조 (고유식별정보의 처리)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

초상권 및 개인정보 사용 동의서

【사진, 영상 촬영및 배포와 판권 소유에 관한 동의서】

동의자 정보	성명		성별	□ 남 □ 여
	생년월일		연락처
수집∙이용 목적	사업기간 내 촬영된 본인의 사진 또는 영상물은 ‘단단한부모-똑똑한 엄마’ 사업결과보고와 홍보(홈페이지, SNS 등) 목적으로 이용됩니다.
- 동의자(이하 본인이라고 함)는 본 회에 의하여 촬영된 저작물(사진 또는 동영상)에 대하여 제공처가 비영리 목적으로 사용할 권리를 허가합니다. - 본인은 사진(들)의 판권(저작권) 및 소유권을 주장하지 않는다는 점에 대해 동의하며 상기 조항에 의거, 모든 판권(저작권) 및 소유권이 본 회에 있음을 인정합니다. - 위의 내용에 따라 본인의 초상권을 본 회에서 사용하는 것에 대해 동의하며, 촬영자 또는 본 회 측을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것을 동의합니다. - 인화된 상태의 사진 또는 저장매체 등에 대해서도 촬영자 또는 본 회 등에 귀속될 수 있다는 점에 대해서도 동의하며, 인격을 침해하지 않는 범위 내에서 저작물에 대한 편집 및 후 보정을 할 수 있음을 동의합니다. - 촬영한 저작물에 대한 개인의 정보(이름, 성별)가 노출 될 수 있음을 허락합니다. - 개인정보, 초상권 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 컨텐츠 제작에서 제외됩니다. 위와 같은 사항을 다 확인하고 본인의 초상권 및 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 개인정보, 초상권 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 대상자 선정에서 제외 될 수 있습니다. 2024년 월 일 동의자 성명 : (서명 또는 인)

한부모 자립역량강화를 위한 교육·훈련비 지원사업

단단한부모-똑똑한 엄마 대상자 추천서

추천기관	기관명				대표자
	주 소	( )
	담당자			직 위
	연락처			이메일
추천 대상자	성 명		생년월일	예) 80.01.03 ( 세)			성 별	□ 남 □ 여
	연락처			비상연락처
				관계
	주 소	( )
	신청금액	원
대상자의 상황		추천대상자의 근로유무, 자립의지, 경제상황 등을 중심으로 기재해주세요
지원의 필요성
지원을 통한 기대효과
기관에서의 사후관리 계획		지원효과성을 지속하기 위한 방안을 간략하게 기재해주세요
위와 같이 ‘단단한부모-똑똑한엄마’ 사업참여자를 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (서명 또는 인) 기관장 : (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서 (기관용)

기관명

담당자명

연락처

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수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 연락처, 이메일	‘단단한부모-똑똑한엄마’ 대상자 선정	사업종료 후 3년

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단, 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

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정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

년     월     일

동의자 :                     (서명 또는 인)