자립준비청년 난방비 및 난방용품 지원 사업 「온(溫)하다」 신청서
1. 신청자 정보
이름				남 여					생년월일		0000년 00월 00일 (만 00세)
연락처									이메일
거주지 정보	주 소	※ 실거주지 기입
	거주형태	단독주택 다중주택 다가구주택 다세대주택 아파트 오피스텔 기타(직접기재)
	소유형태	공공임대 전세 월세 자가 기타(직접기재)
	면 적	( )평형 또는 ( )m²
보호유형	아동양육시설 공동생활가정(그룹홈) 가정위탁
월평균소득	원				수입원 *해당항목 모두 선택					근로소득 정부보조금 후원금 기타( )
난방비 현황	※ 2023.12~2024.4월 청구분 기준
	최저금액( 원)					최고금액( 원)						5개월 평균금액( 원)
외부지원항목 *지원기간 내 본 사업과 동일 내용으로 받는 지원항목 기재	구분		지원기관					지원기간			지원내용
	난방비							~
								~
								~
본 사업을 알게 된 경로	홀트아동복지회 홈페이지						SNS						시설 및 기관 선생님
	친구						지인						기타( )

[서식 1] 사업신청서

2. 신청동기
1. 월 난방비 희망 신청금액
※ 난방비는 실비 지원 예정이며, 사업기간 내 총50만원 지원가능
월5만원 이하 월5~7만원 월7~9만원 월10만원 월10만원 초과
2. 난방비 및 난방용품 지원이 필요한 이유, 겨울철 난방비가 부담되어 난방을 가동하지 않거나 아낀 적이 있다면 그와 관련된 경험, 본 사업 지원을 통해 기대하는 바를 상세히 작성해주세요.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우, 지원 취소 및 반환 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
	2024년 월 일
	신청자 : (서명 또는 인)

보호종료확인서

소득증빙자료

주민등록등본

*앞자리만 표기

개인정보 수집□이용 동의 및 제3자 제공□이용 동의서

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 개인정보보호법을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수하며, 정보주체가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

「개인정보 보호법」 제15조, 제16조, 제18조에 의거, 자립준비청년 난방비 및 난방용품 지원 사업 ‘온(溫)하다’ 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용에 동의를 받고자합니다.

1. 개인정보의 수집□이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, E-mail, 거주지 정보, 보호유형, 월평균소득 및 수입원, 난방비 현황, 외부지원항목	온(溫)하다 사업 지원 및 선정, 사례관리	10년
적정성 심사를 위한 별첨서류 (보호종료확인서, 주민등록등본, 소득증빙서류)

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘온(溫)하다’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

2. 개인정보의 제3자 제공□이용에 관한 동의(필수)

개인정보를 제공받는 자	제공‧이용 항목	제공·이용 목적	제공기간
사회복지공동모금회	사업기간 내 본회로 제출하는 서류 일체	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

귀하는 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘온(溫)하다’ 참여가 제한됩니다.

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3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 나이, 얼굴정보, 학사정보	온(溫)하다 사업 관련 홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리, 결과보고	10년

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상기 본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년    00월     00일

본 인 :               (서명 또는 인)

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중