[서식 1] 「방방곡곡」신청서

아동복지시설 아동의 놀 권리 보장을 위한 스포츠 테마파크 체험 지원사업

「방방곡곡」 신청서

1. 신청 시설 정보

시설명

시설장명

주소

사업자등록번호

(고유번호)

설립일자

담당자

성명

연락처

사무실

이메일

핸드폰

운영법인

또는 단체명

대표명

시설유형

「아동복지법」

제44조, 제52조에 해당하는 아동복지시설

아동양육시설

아동일시보호시설

아동보호치료시설

공동생활가정

자립지원시설

지역아동센터

아동보호전문기관

가정위탁지원센터

자립지원전담기관

학대피해아동쉼터

다함께돌봄센터

주요사업

보호아동수

정원

현원

2. 바운스 트램폴린 파크 체험 활동 계획

일시

년  월  일

참여인원

아동:  명 / 인솔자:  명

장소

삼성센터

거제 한화벨버디어 센터

수원 영통 센터

부산 용호W 센터

의왕 센터

동대구 신세계백화점센터

하남 센터

광주 상무 센터

원주 오크밸리 센터

제주 센터

활동 계획

(일정)

3. 신청 예산

※ [붙임 1]의 이용 가능한 바운스 트램폴린 파크의 홈페이지(www.vaunce.co.kr)를 참고하여 예산편성

(단, 초과 비용 발생 시 기관 자부담)

※ 예산조달계획 합계금액이 자동계산되므로 숫자만 기재

(단위 : 원)

구분

산출근거

예산조달계획

신청금액

자부담

입장료

(       )원×(  )명=(        )원

그립삭스

(       )원×(  )명=(        )원

여행자보험

(       )원×(  )명=(        )원

식음료비

(       )원×(  )명=(        )원

교통비

(       )원×(  )명=(        )원

합계

0

0

4. 신청 사유

※ 사업 취지 및 아동들의 욕구 등을 반영하여 지원이 필요한 사유 서술(300자이상)

위와 같이 아동복지시설 아동의 놀 권리 보장을 위한 스포츠 테마파크 체험 지원사업 「방방곡곡」 참여를 신청합니다.

2024년    월     일

시설명 :

담당자 :                 (인)

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중

5. 사업자등록증(또는 고유번호증) 사본

개인정보 수집□이용 및 제3자 제공 동의서

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 「개인정보 보호법」을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수하며, 정보주체가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

「개인정보 보호법」 제15조, 제16조, 제17조, 제18조에 의거, 아동복지시설 아동의 놀 권리 보장을 위한 스포츠 테마파크 체험 지원사업 ‘방방곡곡’ 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 에 제공하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목

수집·이용 목적

보유 및 이용기간

이름, 연락처, 이메일, 기관정보

‘방방곡곡’ 사업 대상자 선정 및 심사, 사업수행, 서비스제공 및 관리

10년

단, 미선정 시 선정결과 발표시까지

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘방방곡곡’ 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의(필수)

개인정보를 제공받는 자

제공‧이용 항목

제공·이용 목적

보유 및 이용기간

바운스 트램폴린 파크

기관명, 이름, 연락처, 이메일

시설 예약 및 이용정보 제공

제공목적 달성시 까지

단, 미선정 시 선정결과 발표시까지

귀하는 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘방방곡곡’ 참여가 제한됩니다.

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3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목

수집·이용 목적

보유 및 이용기간

얼굴정보

홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리, 캠페인 활용

10년

단, 미선정 시 선정결과 발표시까지

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상기 본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집□이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2024년    월     일

담당자명 :              (서명 또는 인)

2025년 1월 13일 이후로 활동 가능