저소득가정 출산용품 지원사업

‘희망드림 출산응원 박스’ 신청서

신청기관 정보

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기관명

[서식1] 사업신청서

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2. 지원대상자 정보

영아	이름		성별	남 여 모름		생년월일
보호자	이름		영아와의 관계	모 부 기타( )		생년월일
	연락처		주소
가정 상황	가족구성원	배우자 現자녀( 명) / 출산예정( 명) 부 모 기타( )
	생활유형	수급자 차상위 장애인( 급) 다문화 기타( )
	월평균 소득	원		수 입 원	근로소득 정부보조금 후원금 기타( )
	신청자격	1개월 이내 출산예정		출산예정일	년 월 일 (현재 임신 : 개월)
		1개월 이하의 영아 양육		출생신고일
	신청동기
⦁(영아 생년월일) 출산 전의 경우, 출산예정일 기재 ⦁(월평균소득) 3개월간 월 평균 소득 기재 ⦁(수 입 원) 해당항목 복수 체크가능 ⦁(신청동기) 가족유형, 가족의 경제적 상황, 가족의 건강상태 및 장애유무, 출산용품 지원이 시급한 이유 및 지원을 통해 기대하는바

3. 제출서류

출산증빙서류 (택1)	출산 전	산모수첩 의사진단서(소견서) ※ 출산예정일 명시된 서류제출
	출산 후	출생증명서 주민등록등본 ※ 주민등록등본의 경우, 앞자리만 표기
소득증빙서류 (택1)		기초생활수급자 증명서 차상위계층 증명서 건강보험료 납부 확인서
공통		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

위 내용은 사실과 다름이 없으며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 반환 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년    월    일

신청기관명 :

담당자명 :        (서명 또는 인)

출산증빙서류

소득증빙서류

개인정보 수집□이용 및 제3자 제공 동의서

홀트아동복지회는 아동의 권리를 최우선으로 하고, 「개인정보 보호법」을 준수하며, 모든 위해로부터 아동을 보호하기 위해 아동보호정책을 준수합니다. 「개인정보 보호법」 제15조, 제16조, 제17조, 제18조 등에 의거, 저소득가정 출산용품 지원사업 ‘희망드림 출산응원 박스’와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의를 받고자하며, 정보주체가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집□이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 거주지 정보, 가족사항, 생활유형, 월평균소득 및 수입원, 출산예정일 또는 출생신고일, 기관정보	‘희망드림 출산응원 박스’ 참여자 모집 및 심사, 선정 결과 발표	10년
적정성 심사를 위한 별첨서류 (출산증빙서류, 소득증빙서류)

귀하는 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘희망드림 출산

응원 박스’ 사업에 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

2. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성별, 나이, 가족사항, 생활유형 및 경제적 현황	‘희망드림 출산응원 박스’ 사업 관련 홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 영상, 스토리, 결과보고 활용	10년

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3. 개인정보 제3자 제공□이용에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	제공‧이용 항목	제공·이용 목적	제공기간
사회복지공동모금회	사업기간 내 본회로 제출하는 서류 일체	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

귀하는 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 ‘희망드림 출산응원 박

스’ 사업에 참여가 제한됩니다.

위와 같이 개인정보의 제3자 제공 및 이용에 동의하십니까?       동의함      동의 안 함

상기 본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년       월       일

본인(영아 보호자) :               (서명 또는 인)

사회복지법인 홀트아동복지회 귀중