한부모가정 심리상담지원 ‘네 마음을 보여줘’
연번	안내사항	확인
1	심사 과정에서 추가 서류 요청이나 유선 상담이 진행될 수 있으며, 제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
2	사업신청 전, 본 회 홈페이지에 게시된 사업안내서를 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.
3	선정자는 집단 프로그램(마음챙김 워크숍)에 반드시 참석하셔야 합니다. (※ 불참 시 프로그램 지원에 제한이 발생할 수 있습니다.)
4	타 기관으로부터 본 사업과 동일한 내용의 지원(예: 심리지원바우처사업 등)을 중복으로 받은 사실이 확인될 경우, 지급된 지원금을 전액 반환하셔야 합니다.
5	신청 시 작성해주신 지원 사유와 추후 작성하실 후기 및 제출 사진은 가명처리 후 홀트아동복지회의 SNS 및 소식지 등에 활용될 수 있습니다.

본인은 홀트아동복지회의 한부모가정 심리상담 지원사업 ‘네 마음을 보여줘’에 신청하며,

상기 내용을 모두 확인하였습니다.

2025년          월          일

신청자 :             (서명 또는 인)

【붙임1】 신청자 작성용

한부모가정 심리상담지원

‘네 마음을 보여줘’ 신청서

성 명				생년월일				성 별		□ 모 □ 부
주 소		우( )
연락처					비상연락처		관계
							연락처
아동정보
성 명				생년월일			성 별			□ 남 □ 여
경제적 상황
가정 유형	※ 중복표기 가능
	□ 일반수급 □ 법적저소득한부모 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 기타( )
가구 평균 소득	□ 근로소득		월 원		□ 후원금		월 원 □지원처명: □지원일자:
	□정부보조금		월 원 (지원항목: )		□ 기타		월 원
	총액(□~□)		총 원
가구 평균 지출	□생활비		월 원		□주거비		월 원
	□의료비		월 원		□기타		월 원 (지출항목: )
	총액(□~□)		총 원
심리상담경험
구분		모 또는 부				아 동
상담경혐		□무 □유				□무 □유
상담시기
상담목적
4. 사업을 알게된 경로
□ 홀트홈페이지 □네이버카페 □인터넷 □단체․시설기관소개 □동·주민 센터 □기타( )
5. 신청사유(※대상자 선정 기준으로 평가되오니 자세하게 작성하여 주시기 바랍니다.)
1)심리상담 지원사업 ’네 마음을 보여줘’에 신청하게 된 이유를 작성하여 주시기 바랍니다.
2)심리상담 지원사업 ’네 마음을 보여줘’를 통해 어떤 긍정적 변화를 기대하는지 작성해 주시기 바랍니다.
3)심리상담 지원사업 ‘네 마음을 보여줘’ 선정 시, 지원금 사용 계획을 작성해 주세요.

위와 같이 한부모가정 심리상담 지원사업 ‘네 마음을 보여줘’에 신청합니다.

2025년          월          일

신청자:                (서명 또는 인)

【붙임2】 사례관리기관 작성용

한부모가정 심리상담지원

‘네 마음을 보여줘’ 대상자 추천서

*공백 없이 작성해주시기 바랍니다.
추천기관	기관명
	주 소	( )
	담당자명		연락처
	이메일
추천 대상자	보호자성명		생년월일	( 세)
	아동성명		생년월일	( 세)
	연락처
대상자의 상황		추천대상가정의 심리정서적 상태, 경제상황 등을 중심으로 기재해주세요.
지원의 필요성
지원을 통한 기대효과
위와 같이 ‘네 마음을 보여줘’ 사업의 지원 대상자로 추천합니다. 2025년 월 일 추천자 : (서명 또는 인) 기관장 : (서명 또는 인)

【붙임3】

개인정보 수집·이용 동의서 (기관용)

기관명

담당자명

연락처

이메일

개인정보 수집·

이용

동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 연락처, 이메일	‘네 마음을 보여줘’ 대상자 선정	사업종료 후 5년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에

동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

2025년     월     일

담당자 성명  :                     (서명 또는 인)

【붙임4】

개인정보 수집 및 이용 동의서 (개인용)

홀트아동복지회 한부모지원센터는 「개인정보 보호법제 15조 및 22조」에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 「개인정보보호법 제16조 1항」에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 휴대전화, 주소, 자녀성명, 자녀생년월일, 자녀성별, 가계소득, 가계지출, 심리상담이력, 신청사유	심리상담 지원사업 ‘네 마음을 보여줘’ 대상자 선정 및 지원금 지급	대상자 선정공고 후 3년
선정 및 지원을 위한 별첨서류 [주민등록등본, 혼인관계증명서(상세), 소득증빙서류 (수급자증명서, 한부모가족증명서, 차상위복지사업대상자 증명서, 건강보험료납부확인서 중 1부)]

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업에 참여      하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                 □ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 민감정보 수집 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
건강정보, 근로정보, 소득정보, 혼인사항, 얼굴정보	심리상담 지원사업 ‘네 마음을 보여줘’ 대상자 선정 및 지원금 지급	대상자 선정공고 후 3년

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업에 참여      하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?                 □ 동의함    □ 동의하지 않음

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 얼굴정보, 참가사유, 가족정보, 후기	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 스토리, 후기	대상자 선정공고 후 3년

※ 귀하는 홍보마케팅정보수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업에      참여하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 정보를 처리하는데 동의하십니까?         □ 동의함    □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

2025년          월          일

신청자:                (서명 또는 인)

【붙임5】 보호자 작성용

초상권 사용 동의서

본인이 제공한 본인의 사진 또는 동영상에 대하여 홀트아동복지회(이하 “홀트”라 한다)에게 본인의 초상권1)을 사용하고 그 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

1. 본인의 사진 또는 동영상을 아래에 명시된 사용 용도에 한하여 초상권을 비영리     목적으로 사용할 권리를 홀트에게 부여합니다.

2. 본인이 제공한 사진 또는 동영상에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

3. 본인이 제공한 사진 또는 동영상에 대한 소유권과 저작권은 홀트에 있음을 인정     합니다.

4. 홀트는 본인의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 사진 또는 동영상에 대한 편집 및 후보정(리사이징, 노출보정, 잘라내기, JPG변화 등의 보정 일체행위)을 할  수 있으며, 본인은 이에 동의합니다.

5. 홀트는 본 초상권 사용 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며, 철회하고자하는 사실을 홀트에게 알림으로 인해 본 동의서의 효력은 상실됩니다.

단! 철회 이전의 초상권 이용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

사용용도	한부모가정 심리상담 지원사업 ‘네 마음을 보여줘’ 사업진행 및 결과보고 - 사업홍보를 위한 미디어 활용(본 회 홈페이지, 소식지, SNS 등)

위 사항을 확인하였으며, 본인의 초상권을 사용하고 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2025년           월           일

동의자 성명:	(서명 또는 인)

사진, 영상 촬영 및 배포 판권 소유에 관한 동의서

1) 초상권 : 자기의 초상이 허가 없이 촬영되거나 또는 공표되지 않을 권리. 우리나라는 현행법상 초상권에 관한 직접적인 규정은 없으나 헌법상의 인간의 존엄과 가치권(제10조)에 근거하는 일반적 인격권에 포함되는 것으로 보고 있다.

【붙임6】 자녀 작성용

초상권 사용 동의서

본인이 제공한 본인의 사진 또는 동영상에 대하여 홀트아동복지회(이하 “홀트”라 한다)에게 본인의 초상권1)을 사용하고 그 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

1. 본인의 사진 또는 동영상을 아래에 명시된 사용 용도에 한하여 초상권을 비영리     목적으로 사용할 권리를 홀트에게 부여합니다.

2. 본인이 제공한 사진 또는 동영상에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

3. 본인이 제공한 사진 또는 동영상에 대한 소유권과 저작권은 홀트에 있음을 인정     합니다.

4. 홀트는 본인의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 사진 또는 동영상에 대한 편집 및 후보정(리사이징, 노출보정, 잘라내기, JPG변화 등의 보정 일체행위)을 할  수 있으며, 본인은 이에 동의합니다.

5. 홀트는 본 초상권 사용 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며, 철회하고자하는 사실을 홀트에게 알림으로 인해 본 동의서의 효력은 상실됩니다.

단! 철회 이전의 초상권 이용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

사용용도	한부모가정 심리상담 지원사업 ‘네 마음을 보여줘’ 사업진행 및 결과보고 - 사업홍보를 위한 미디어 활용(본 회 홈페이지, 소식지, SNS 등)

위 사항을 확인하였으며, 본인의 초상권을 사용하고 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2025년           월           일

동의자(자녀) 성명:	(서명 또는 인)
법정대리인(보호자) 성명:	(서명 또는 인)

사진, 영상 촬영 및 배포 판권 소유에 관한 동의서

1) 초상권 : 자기의 초상이 허가 없이 촬영되거나 또는 공표되지 않을 권리. 우리나라는 현행법상 초상권에 관한 직접적인 규정은 없으나 헌법상의 인간의 존엄과 가치권(제10조)에 근거하는 일반적 인격권에 포함되는 것으로 보고 있다.