청소년한부모 자립역량강화지원사업

“With우리 수호천사 프로젝트” 신청양식

기관신청용

“With우리 수호천사 프로젝트” 신청서

※신청자 본인 작성

신청자 정보
신청자 인적사항	성 명			생년월일				성 별
	주 소		※상세주소까지 기입
	휴대전화					자녀유무	임산부(출산예정일: ) 한부모
			(비상연락처)
2. 신청내역
신청항목	기본지원 (교육,선물,저축지원금)				건강생활지원 (보험료지원/월20만원)				심리지원 (상담·치료지원/100만원 출산지원금/50만원)
3. 신청사유
신청사유 및 지원필요성 (현재상황)		양육·가정·생활환경에 어려운 점과 지원이 필요한 이유(신청사유)를 상세하게 작성
향후 계획		지원 후 자립·양육에 예상되는 변화(심리적, 경제적)와 자립/양육 계획에 대해 상세하게 작성

위와 같이 청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 사업을 신청합니다.

년    월    일

신청인 :              (서명 또는 인)

【양식 2】 개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(개인)

홀트아동복지회 한부모가족지원팀은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용· 제공되지 않습니다. ⌜개인정보 보호법⌟ 제16조 1항에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소, 자녀유무, 생활유형, 소득 및 신용정보	청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년
선정 및 지원금 지급을 위한 별첨서류 (주민등록등본, 혼인관계증명서, 소득증빙서류, 통장사본, 보험증권, 심리상담 서류)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의(선택)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 연령, 얼굴정보, 참여사유, 가족정보	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 스토리, 후기	사업종료 후 10년

※ 귀하는 홍보마케팅정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

<기타고지사항>

개인정보 목적내 제3자 제공

제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회복지공동모금회 및 후원사	“With우리 수호천사 프로젝트” 사업진행 및 결과보고	성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 주소, 자녀유무, 생활유형, 소득 및 신용정보, 별첨서류	사업종료 후 10년

2. 「개인정보보호법 제 15조 1항 제 2호」에 따라 법률에 특정한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호	지원금 지급으로 인한 소득세 신고	「소득세법」 제144조의 1항, 제145조의 1항(원천징수)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

법정대리인  :                             (서명 또는 인)

※ 14세 미만의 신청자의 경우 법정대리인 서명 필수

【양식 3】 기관 추천서

“With우리 수호천사 프로젝트” 대상자 추천서(기관용)

추천기관	기관명		대표자
	주 소	( )
	담당자명		직 위
	연락처		이메일
추천 대상자	성 명		생년월일	( 세)
	주 소	( )
	연락처
	신청항목	건강생활지원(보험료지원) 심리지원(상담·치료지원)	신청금액 (신청합계)	일금 원정 (₩ )
대상자의 상황		추천대상자의 경제상황, 지지체계 유무, 양육 및 자립의지 등을 중심으로 기재해주세요.
지원의 필요성
지원을 통한 기대효과
위와 같이 “With우리 수호천사 프로젝트” 사업의 지원 대상자로 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (서명 또는 인) 기관장 : (서명 또는 인)

【양식 4】 기관 담당자 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(담당자)

홀트아동복지회 한부모가족지원팀은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용· 제공되지 않습니다. ⌜개인정보 보호법⌟ 제16조 1항에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일	청소년한부모 자립역량강화지원사업 “With우리 수호천사 프로젝트” 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

<기타고지사항>

개인정보 목적내 제3자 제공

제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회복지공동모금회 및 후원사	“With우리 수호천사 프로젝트” 사업진행 및 결과보고	성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일	사업종료 후 10년

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

년     월     일

담 당 자  :                             (서명 또는 인)