2026 신용카드사회공헌재단과 함께하는 “위기미혼모자 긴급지원사업” 관련 양식

- 기관 신청서 -

위기미혼모자 긴급지원사업 신청 체크리스트

순번	확인사항	확인함
1	신청서는 일체 거짓 없이 작성하며 추후 허위로 판명될 경우 즉시 지원을 제한 할 수 있음.
2	예산 소진 시 사업이 조기 종료될 수 있으며, 신청 시 심사결과에 따라 신청한 모든 인원이 선정되지는 않음.
3	심사과정에서 추가서류를 요청할 수 있고, 서류 미제출로 인한 불이익은 책임지지 않음.
4	선정 통보 후 7일 이상 연락이 두절되는 경우에는 지원 취소 처리함.
5	지원항목은 위기상황 발생 시 담당자와 협의를 통해 변경할 수 있음.
6	사전/사후 설문조사와 지원 관련사진은 필수로 제출해야 함.
7	주거비, 의료비, 심리상담비는 기관/업체로 직접 입금되며 참여자 본인에게 입금은 불가함.
8	생계비, 양육비는 구입을 희망하는 제품을 온라인 장바구니에 담아 아이디를 전달하고, 담당자 확인·조정 후 본 회 직접 결제함.
9	모든 지원항목은 제외/제한 항목과 금액이 있으며 사업안내서 필독 후 신청하여야 함.
10	제출한 사진·영상과 신청사유·가정상황 등 신청내용은 익명/블러/일러스트 등 가공 후 본 회 홈페이지, SNS, 보도자료, 소식지 등에 게재될 수 있음. ※단, 원본사용 필요 시 당사자에게 사전 협의를 요청함.

제출서류 안내
개인신청	기관신청
신청서 개인정보 수집·이용·제공 동의서 초상권 동의서 자격증빙서류 1) 주민등록등본 2) 혼인관계증명서(상세) 3) 소득증빙자료	신청공문 신청서/추천서 각 1부 신청자 자격증빙서류 1) 주민등록등본 2) 혼인관계증명서(상세) 3) 소득증빙자료 개인정보 수집·이용·제공 동의서 각 1부 *기관 담당자, 신청자 5. 기관 사업자등록증 6. 기관 통장사본

【양식 1】 신청서

위기미혼모자 긴급지원사업 신청서

신청자 정보
성명				주 소
생년월일		( 세)		연락처					장애/질병 유무	유( )
										무
자녀유무		유 무		임신유무	해당 없음 임신 중(임신 주수: 출산예정일: )
직계가족		관계	성명	생년월일	직업		동거여부	비고(장애 또는 질병 등 표기)
가구형태		미혼모자세대 청소년미혼모자세대 장애인세대 다문화 기타( ) ※ 중복표기 가능
경제상황		근로활동 유( 근무지: 업무: ) 무
		생계급여 의료급여 ( 1종 2종) 주거급여 교육급여 차상위계층 (종류: ) 저소득(건강보험료: 월 원/ 인, 가입유형: 직장 지역 혼합) 기타( ) ※ 중복표기 가능
가구 평균 소득	□근로소득	월 원				월평균 가구 지출	□주거비	월 원
	□정부보조금	월 원 (*지원항목명: )					□생활비	월 원
	□외부후원금	월 원 지원처명: ( )					□의료비	월 원
	□기타	월 원					□기타	월 원
	합계(□~□)	월 원					합계(□~□)	월 원
재산 상황		부동산 원 금융재산(예금·적금·주식 등 원) 자동차(차종: 연식: ) 기타( )					부 채	무
								유 (금액: 원) 발생사유 :
주거 현황		자가 친인척/지인집 무상 거주 전세(보증금 원) 임대(보증금 원 / 월세 원) 시설거주(시설명: ) 기타( )
신청경로		홀트홈페이지 인터넷( ) 단체․시설기관소개( ) 동·주민행정복지센터 기타( )

신청내용
신청내용	항 목	사용 희망내역	금액(원)	비고
신청내용	ex. 양육비 생계비	분유, 기저귀 등 아기용품 구입 식료품 및 생필품 구입	1,000,000 700,000	3회 2회
신청사유 및 지원필요성	위 항목에 대한 신청 사유를 상세하게 작성해주세요.
가족상황 및 현재 생활환경	아동을 양육하기 어려운 상황 또는 긴급한 생활환경에 대해 상세하게 작성해주세요.
향후 계획	예상되는 긍정적인 변화(경제상황, 위기상황 해소 등)와 향후 자립/양육 계획을 작성해주세요.

위와 같이 위기미혼모자 긴급지원 사업을 신청합니다.

2026년      월      일

신청인 :              (서명 또는 인)

*신청인 서명/날인 필수

【양식 2】 개인정보 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(신청자용)

홀트아동복지회 한부모지원센터는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용· 제공되지 않습니다. ⌜개인정보보호법 제16조 1항⌟에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 연령, 휴대전화번호, 주소, 장애/질병유무, 가족정보, 근로지, 생활유형, 재산상태, 가구유형, 소득정보, 주거현황, 계좌번호	‘위기미혼모자 긴급지원사업’ 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년
선정 및 지원금 지급을 위한 별첨서류 (주민등록등본, 외국인등록증, 여권, 임신확인증, 출생등록증, 혼인관계증명서, 소득증빙서류, 통장사본, 임대차계약서, 명세서 등 기타 제반서류)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
장애유무, 질병유무	‘위기미혼모자 긴급지원사업’ 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 나이, 얼굴정보, 참가사유, 가족정보	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 스토리, 후기	사업종료 후 10년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이

제한됩니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

<기타고지사항>

개인정보 목적내 제3자 제공

제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
신용카드사회공헌재단 및 후원사	“위기미혼모자 긴급지원사업” 사업진행 및 결과보고	성명, 생년월일, 성별, 연령, 휴대폰번호, 주소, 장애/질병유무, 가족정보, 근로지, 생활유형, 재산상태, 가구유형, 소득정보, 주거현황, 계좌번호 ※개인정보 보호 처리하여 공유	사업종료 후 10년

2. 「개인정보보호법 제 15조 1항 제 2호」에 따라 법률에 특정한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기        위하여 불가피한 경우 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용 가능합니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호	지원금 지급으로 인한 소득세 신고	「소득세법」 제144조의 1항, 제145조의 1항(원천징수)

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

2026년 월 일		본 인 : (서명 또는 인)

초상권 사용 동의서

【양식 4】 초상권 사용 동의서

본인이 제공한 본인의 사진 또는 동영상에 대하여 홀트아동복지회(이하 “홀트”라 한다)에게 본인의 초상권1)을 사용하고 그 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

1. 본인의 사진 또는 동영상을 아래에 명시된 사용 용도에 한하여 초상권을 비영리 목적으로

사용할 권리를 홀트에게 부여합니다.

2. 본인이 제공한 사진 또는 동영상에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

3. 본인이 제공한 사진 또는 동영상에 대한 소유권과 저작권은 홀트에 있음을 인정합니다.

4. 홀트는 본인의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 사진 또는 동영상에 대한 편집 및

후보정(리사이징, 노출보정, 잘라내기, JPG변화 등의 보정 일체행위)을 할 수 있으며,

본인은 이에 동의합니다.

5. 홀트는 본 초상권 사용 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며,

철회하고자 하는 사실을 홀트에게 알림으로 인해 본 동의서의 효력은 상실됩니다.

단! 철회 이전의 초상권 이용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

사용용도	위기미혼모자 긴급지원사업 진행 및 결과보고, 본 회 홈페이지, sns, 소식지 등 사업 홍보용 자료 활용 ※익명/블러/일러스트 등 가공하여 사용

위 사항을 확인하였으며, 본인의 초상권을 사용하고 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2026년      월      일

동의자 성명:	(서명 또는 인)
법정대리인(보호자) 성명:	(서명 또는 인)

사진, 영상 촬영 및 배포 판권 소유에 관한 동의서

1) 초상권 : 자기의 초상이 허가 없이 촬영되거나 또는 공표되지 않을 권리. 우리나라는 현행법상 초상권에 관한 직접적인 규정은 없으나 헌법상의 인간의 존엄과 가치권(제10조)에 근거하는 일반적 인격권에 포함되는 것으로 보고 있다.

【양식 3】 초상권 사용 동의서

【양식 3】 초상권 사용 동의서

위기미혼모자 긴급지원 대상자 추천서(기관용)

【양식 5】 기관 추천서

*공백 없이 작성
추천기관	기관명	【양식 4】 기관용 대상자 추천서	대표자
	주 소	( )
	담당자명		직 위
	연락처		이메일
추천 대상자	성 명		생년월일	( 세)
	주 소	( )
	연락처
	신청항목	□ 생계비 □ 양육비 □ 의료비 □ 주거비 □ 심리상담비	신청금액	일금 원정 (₩ )
대상자의 상황		추천대상자의 경제상황, 지지체계 유무, 양육 및 자립의지 등을 중심으로 기재해주세요.
지원의 필요성
지원계획
지원을 통한 기대효과
위와 같이 위기미혼모자 긴급지원사업 지원 대상자를 추천합니다. 2026년 월 일 추천자 : (서명 또는 인) 기관장 : (서명 또는 인)

【양식 4】 기관 추천서

【양식 4】 기관 추천서

【

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(담당자)

홀트아동복지회 한부모가족지원팀은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용· 제공되지 않습니다. ⌜개인정보 보호법⌟ 제16조 1항에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의(필수)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일	위기미혼모자 긴급지원사업 대상자 선정 및 지원·관리	사업종료 후 10년
선정 및 지원금 지급을 위한 별첨서류 (기관 사업자등록증, 기관 통장사본)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 신청이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 처리하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

<기타고지사항>

개인정보 목적내 제3자 제공

제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
신용카드사회공헌재단 및 후원사	“위기미혼모자 긴급지원사업” 사업진행 및 결과보고	성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 기관 사업자번호, 기관 계좌번호	사업종료 후 10년

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

2026년      월      일

담 당 자  :                             (서명 또는 인)

【양식 5】 담당자 개인정보 동의서