한부모가정 초등학생 자녀의 안정적인 학습환경 조성을 윈한 교육물품지원사업

‘365 키즈키트’ 서식(사례관리기관 신청용)

2026년

홀트아동복지회 한부모가족지원팀

[서식 1] 신청자 작성용

한부모가정 초등학생 자녀의 안정적인 학습 환경 조성을 위한 교육물품지원사업 ‘365키즈키트’ 신청서 *가정 내 지원 연령에 해당하는 모든 아동 신청 가능(단, 아동별로 개별 신청)
신청자(부·모)정보
성 명		생년월일	예) 2010.02.23	성 별	□ 남 □ 여
주 소	우( ) 선정 시 물품 받으실 상세주소 기입
연락처		비상연락처	관계
연락처
아동정보
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		학 년	2026년 기준 초등학교 학년
경제적 상황
가정 유형	※ 중복표기 가능
□ 일반수급 □ 법적저소득한부모 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 기타( )
가구 평균 소득	□ 근로소득	월 원	□ 후원금	월 원 □지원처명: □지원일자:
□ 정부보조금	월 원 (지원항목: )	□ 기타	월 원
총액(□~□)	총 원
건강상태
구 분	모 또는 부	아 동
질 병	□무 □유 (질환명 : )	□무 □유 (질환명 : )
장 애	□무 □유 (질환명 : )	□무 □유 (질환명 : )
사업을 알게된 경로
□ 홀트홈페이지 □네이버카페 □인터넷 □단체․시설기관소개 □동·주민 센터 □기타( )
6. 지원사유
1) 365 키즈키트(책가방, 학습교재, 학용품 등)가 아동에게 꼭 필요한 상황을 작성해주세요.
2) 현재 가정의 경제상황, 건강상태 등을 작성해주세요.
7. 안내사항
신청시 지원사유와 추후 작성해주시는 후기는 본회 SNS, 소식지 등에 가명으로 게시됩니다. ※ 신상을 알 수 있는 부분은 가려서 게재 ※ 동의하지 않음 선택 시 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 타 기관에서 본 사업과 동일한 지원(책가방 지원)을 중복으로 받은 것이 확인 될 경우 지원물품 일체 반환합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 대상자 선정 과정에서 전화 상담 및 추가 서류 제출을 요청드릴 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
4. 365키즈키트 구성품은 모든 참여자에게 동일한 제품으로 제공되며, 구성 변경 및 선택은 불가한 점 양해 부탁드립니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음
5. 365키즈키트를 받은 후 설문조사 및 만족도조사에 필히 응답해주시기 바랍니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음

위와 같이 ‘365 키즈키트’사업을 신청합니다.

년      월      일

신청자:                (서명 또는 인)

※ 서명 또는 날인 필수

한부모가정 초등학생 자녀의 안정적인 학습 환경 조성을 위한 교육물품지원사업 ‘365키즈키트’ 대상자승인요청서

기관명

담당자명

연락처

이메일

승인요청

대상자명

승인요청

아동명

요청사유

대상자 자격 및 제출 서류 적합성 검토 필수이며, 신청동기, 지원의 필요성, 내용의 충실성 등 사례관리 기관의 자체 회의

를 통해 대상자를 선정한 사유를 작성해주시기 바랍니다.(작성해주신 내용은 대상자 승인 기준으로 평가됩니다.)

개인정보 수집·이용동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
담당자 성명, 연락처, 이메일	‘365 키즈키트’ 대상자 승인 및 사업수행	사업종료 후 5년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우

사업 신청이 제한됩니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

년     월     일

담당자 성명  :                             (서명 또는 인)

[서식 2] 사례관리기관 작성용

[서식 3] 신청자 작성용

개인정보 수집·이용 동의서

홀트아동복지회 한부모지원센터는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 「개인정보보호법 제16조 1항」에 의거하여 다음과 같이 개인정보 동의를 요청 드립니다.

1. 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
-신청자: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족정보, 신청사유, 가정유형, 월수입 -가족정보: 성명, 성별, 연락처, 생년월일	‘365 키즈키트’ 대상자 선정 및 지원	대상자 선정 후 5년
대상자 선정 및 승인, 키트지원을 위한 별첨서류 [주민등록등본, 혼인관계증명서(상세), 소득증빙서류(수급자증명서, 한부모가족증명서, 차상위복지사업대상자증명서, 건강보험료납부확인서 중 1부)]

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 사업 신청 및      지원이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 민감정보 수집 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
건강정보, 근로정보, 소득정보, 혼인사항	‘365 키즈키트’ 대상자 선정	대상자 선정 후 5년

※ 귀하는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 사업 신청 및      지원이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 민감정보 수집·이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 홍보마케팅 정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 얼굴정보, 신청사유, 가족정보, 제출 사진	홍보 콘텐츠 활용을 위한 사진, 스토리, 후기	대상자 선정 후 5년

※ 귀하는 홍보마케팅 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 사업     신청 및 지원이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 홍보마케팅 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        □ 동의함  □ 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공 및 이용에 관한 동의

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
사회복지공동모금회	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 가족정보, 신청사유, 가정유형, 월수입, 주민등록등본, 혼인관계증명서(상세), 소득증빙서류	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	대상자 선정 후 5년

※ 귀하는 개인정보 제3자 제공 및 이용 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 사업     신청 및 지원이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공·이용하는데 동의하십니까?        □ 동의함  □ 동의하지 않음

5. 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 법정대리인의 동의를 통해 아동의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용에 동의합니다.

2025년       월       일

본      인 :                             (서명 또는 인)

[서식 4] 신청자 작성용

초상권 사용 동의서

동의자 정보

보호자 성명

성별

□ 남    □ 여

보호자

생년월일

보호자

연락처

자녀

성명

자녀

생년월일

사용용도

- ‘365키즈키트’ 사업진행 및 결과보고

- 사업홍보를 위한 미디어 활용(본 회 홈페이지, 소식지, SNS 등)

동의자(이하 본인이라고 함)는 본인이 제공한 저작물(사진 또는 영상)에 대하여 홀트아동복지회

(이하 ‘홀트’라고 함)가 초상권을 사용하고 다음과 같이 활용하는데 동의합니다.

본인의 저작물을 상기 명시된 용도에 한하여 비영리 목적으로 사용할 권리를 홀트에 부여합니다.

본인은 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

저작물에 대한 소유권과 저작권은 홀트에 있음을 인정합니다.

홀트는 본인의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 저작물에 대한 편집 및 후보정(리사이징, 노출보정, 잘라내기, JPG변화 등의 보정 일체 행위)을 할 수 있으며, 본인은 이에 동의합니다.

본인은 본 초상권 사용 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며, 철회하고자 하는 사실을 홀트에 알림으로 본 동의서의 효력은 상실됩니다.

단! 철회 이전의 초상권 사용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

※ 사업 홍보를 위한 미디어 활용 시 얼굴과 이름은 가림처리 합니다.

위와 같은 사항을 다 확인하고 본인의 초상권 및 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

초상권 : 자기의 초상이 허가 없이 촬영되거나 또는 공표되지 않을 권리. 우리나라는 현행법상 초상권에 관한 직접적인 규정은 없으나 헌법상의 인간의 존엄과 가치권(제10조)에 근거하는 일반적 인격권에 포함되는 것으로 보고 있다.

년     월     일

동의자(자녀)  성명:             (서명 또는 인)

법정대리인(보호자) 성명:             (서명 또는 인)