통합위기지원사업 ‘우리 가족을 지켜주세요’

사업신청서(일반가정용)

[서식1] 사업신청서 (일반가정용)

1. 신청 기관 정보
기관명					담당자 정보	성명/직함
기관 주요사업 (간략히기재)
						이메일
						직통번호 (없을 시 기관 대표번호)
기관 계좌정보*	은행명		계좌번호				예금주명

* 대상자 선정 시, 해당 계좌를 통해 지원금이 사례관리기관으로 송금되며, 기관 특성상 지원금 수령이 불가한 경우(예. 행정복지센터, 드림스타트), 수납 대상 기관 계좌 입력(수납기관 개수에 따라 행 추가하여 기입)

아 동 명									생년월일			0000.00.00. (만 00세)
주 소 (시군구까지 기입)									전화번호
장애유무				(장애명: 발생/진단 시기: )
질병유무				(질환명: 발생/발병 시기: )
가족사항 (대표 아동 제외 직계가족 기입)	성명	관계			연령	학력/직업		소득		장애유무				질병유무	동거여부
생활유형	수급자					조건부수급자					생계급여(월 원)
	교육급여(월 원)					주거급여(월 원)					의료급여 (1종2종)
	차상위계층					)일반저소득(중위소득 100%이하)					기타 ( )
가구유형 (중복선택가능)	입양(대상)아동 입양가정 한부모가정(미혼 이혼) 장애(부모)가정 소년소녀가정 조손가정 다문화가정 다자녀가정 기타( )
가구 평균 수입·지출	근로 소득		월 원					주거비		월 원
	정부보조금 (상단의 급여 포함 산출)		월 원 * 지원항목/금액:					식비+생활비		월 원
	후원금		월 원 * 지원처명/지원일자 :
								의료비		월 원
	기타		월 원					교육비		월 원
	수입총액		원					지출총액		원
재산상태	부동산 천원 금융재산 천원 자동차 보유 ( CC) 기타( )							신용불량여부		해당 비해당
								부채		원 * 발생사유:
주거현황	자가(현시가 천원) 전세( 천원) 월세(보증금 원, 월세 원) 영구임대주택 국민임대주택 공공임대주택 행복주택 기존주택매입임대 기존주택전세임대(보증금 천원, 월세 원) 기타( )												아파트 빌라 단독주택 다세대주택 기타( )
사업 정보취득경로	홀트아동복지회 홈페이지 SNS 타기관 홈페이지 및 홍보물 행정복지센터 지인 사회복지유관기관/의료시설 사례관리 담당자 기타( )

2. 신청자 인적사항 및 가정상황

3. 지원요청내용 (지원요청 상황에 대한 상세 기술)

지원요청 항목 (중복선택가능)	생계비 주거비 의료비 심리치료비 교육비
지원 대상 (중복선택가능)	아동 아동의 모 아동의 부 아동의 형제·자매 그 외( )
사용계획 (내역별 정확한 금액 기재)	항 목	사용내역	산출근거	금액(원)
	예시)생계비	미납 관리비	201,360원*1회	201,360원
	생계비	건강보험료 체납 0개월분	586,740원*1회	586,740원
	주거비	월세	400,000원*2개월	800,000원
	총 지원 신청 금액(셀 자동계산)			1,588,100원
지원금 총 사용 기간 (지원금 2026년 내 소진)	2026년 (신청월)월 ~ _______ 월 총 ( 개월)
지원종결일 (최종 지원금 사용일)	2026. . . (*결과보고 기한: 지원종결일 1개월 후 말일)

위기 지원 필요성

* 현재 상황과 필요성에 대해 상세히 작성해주세요.

생계(생활)

어려운 부문

경제적 상황

아동 및 가족 건강 상태

아동 양육

보호자의 자립 노력

자격증 소지 및 취득, 또는 취득 준비 중에 있다면 해당 내용을 포함한 자립 활동 내용을 기술해주세요.

기대효과

필요 항목을 지원받음으로써 아동과 가정 전체에 나타날 수 있는 긍정적인 변화를 중심으로 서술해주세요.

향후 계획

지원가정의 장단기 계획 (아동과 보호자 측면 중심으로 기술해주세요.)

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026 년      월      일

신청기관명 :
담당자명 :		(서명 또는 인)

홀트아동복지회 귀중

4. 가정 내 현황 기술

5. 경제적 스트레스 척도
경제적 스트레스 척도(필수)
다음 각 문항에 대하여 귀하께서 해당하는 곳에 체크해주시기 바랍니다.
문항내용		전혀 그렇지 않다	거의 그렇지 않다	가끔 그렇다	자주 그렇다	항상 그렇다
1	매달 나오는 공과금이나 기타 청구서를 지불하는데 어려움이 있다.	①	②	③	④	⑤
2	돈을 절약하기 위해서 꼭 필요한 물건(가정용품이나 옷)도 사지 않고 미루는 일이 있다.	①	②	③	④	⑤
3	돈을 절약하기 위해서 몸이 아파도 병원에 가지 않은 일이 있다.	①	②	③	④	⑤
4	돈을 절약하기 위해서 물건을 사는 것이나 먹는 습관을 바꾼 일이 있다.	①	②	③	④	⑤
5	돈을 절약하기 위해서 버스나 택시 대신 시간이 걸려도 지하철을 타거나 걸어간 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
6	여가나 오락에 드는 비용을 줄여야 했던 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
7	전기나 수도, 가스 등의 사용을 줄여야 했던 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
8	자녀 교육비를 제 때에 못 내어 자녀의 과외 활동을 줄여야 했던 적이 있다.	①	②	③	④	⑤
9	가계의 지출을 맞추기 위해 다른 사람으로부터 금전적인 도움을 받거나 부업을 한 적이 있다.	①	②	③	④	⑤

6. 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

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1.  개인정보 수집․이용에 관한 동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
- 아동 인적사항 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소 - 가족사항 : 이름, 성별, 나이, 가족관계, 가구 유형, 가정상황 - 경제사항 : 정부보호현황, 소득, 지출, 주거형태 - 신청기관 : 기관명, 담당자, 연락처, 이메일 - 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인의 성명, 생년월일, 연락처, 아동과의 관계	- 사업 진행(대상자 선정, 지원 관리 사례관리) - 통계활용(서비스 통계)	5년

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수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
의료적 상황 (장애유무, 질병유무 등)	사업 진행 및 사례관리	5년

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수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성별, 나이, 얼굴정보, 지원 항목	모금 및 사업 홍보를 위한 사진, 영상, 스토리 (해피빈, 본회 홈페이지 등)	5년

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년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

< 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우>

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년     월     일

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