시설청소년 자립지원사업

파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 사업신청서

[서식 1] 사업신청서	시설청소년 자립역량강화지원사업 ‘파랑새, 꿈을 향한 날갯짓’

1. 추천기관정보  ※ 추천기관(사례관리자) 작성란

기관 정보	기 관 명				기관장명
	사업자등록번호 (고유번호)				대표전화
	시설유형	아동양육시설 공동생활가정(그룹홈) 가정위탁
	소 재 지
담당자	성 명		직통전화			E-mail
	직 위		휴대전화			Fax

2. 지원대상정보  ※ 추천기관(사례관리자) 작성란

아동명							남 여			생년월일			년 월 일 (만 세)
학교/학년	( )고등학교 ( )학년									진로분야
주 소
연락처	010-									이메일
장애유무	무	유 (장애: )								질병유무			무	유 (병명: )
시설보호	현시설 입소일				년 월 일			타시설보호이력
경제상황	CDA보유		무 유			타기관지원			무			유 ( )
자격증 및 수상이력	일자			자격증/대회명							내역				주최기관

(장애) 경계성지적장애 포함

(타시설보호이력) 현시설 입소 전 타시설 보호이력이 있는 경우, 시설명 및 보호기간 기재

(타기관지원) 현재 타기관 지원사업 참여나 후원금을 지원받고 있는 경우 기관면, 사업명, 지원금액 등 기재

(자격증및수상이력) 해당시에만 기재

3. 지원의 필요성 및 추천사유  ※ 추천기관(사례관리자) 작성란

* 입소배경, 시설 및 학교생활, 학업/진로계획 및 명확성, 지원의 필요성, 추천이유 등 구체적으로 기재하여주세요

4. 장학금 활용계획 ※ 추천기관(사례관리자) 작성란

❶ 자립장학금 사용계획

* 자립장학금은 아동 CDA 계좌로 지원됩니다. 이에 대한 향후 활용계획을 기재하여주세요.

❷ 진로장학금 활용계획

* 진로장학금 지원근거로 활용 예정이며, 가급적 상세히 기재하여주세요

활용시기	활용항목	산출근거	금액
예) 4~8월	수학학원비	200,000원×5개월	1,000,000원
합 계			원

5. 지원대상 자기소개 ※ 아동 본인 작성란

❶ 희망하는 진로는 무엇이며, 이 진로를 선택한 이유와 계기

❷ 본 사업에 참여하는 기간동안 진로 계획

* 희망하는 진로/진학분야는 무엇이고, 진로/진학를 위한 나의 계획과 계획의 실천방법, 계획실천을 통해 기대하는 결과를 구체적으로 기재해주세요

❸ 본 사업을 신청한 이유와 사업 참여를 통해서 기대하는 바

* 신청 이유, 프로그램 중 기대되는 것과 그 이유, 사업 참여를 통해 변화 및 성장하기를 바라는 부분 등 자유

롭게 기재해주세요.

6. 사업 수행 동의  ※ 추천기관(사례관리자) 작성란

□ 본 사업의 목적 및 취지를 이해하고 선정 시 요구되는 역할을 적극적으로 수행하는데 동의하십니까?	예 아니오
□ 사례관리자는 오리엔테이션 및 발대식에 참여할 수 있습니까?	예 아니오
□ 홀트아동복지회와 후원사의 사업관련 요청사항에 적극 협조할 수 있습니까?	예 아니오
□ 본 사업의 원활한 추진을 위해 지원금 등에 대한 모니터링을 적극적으로 협조할 수 있습니까?	예 아니오
□ 아동이 프로그램이나 필수참여 활동에 불참하거나 기관의 협조가 불가할 경우 선정이 취소되며, 지원금이 환수조치될 수 있음을 확인하였습니다.	예 아니오

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일 허위 사실이 판명되었을 경우,

지원 취소 및 장학금 환수 등의 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

대상자              (서명 또는 인)

추천자              (서명 또는 인)

기관장              (서명 또는 인)

홀트아동복지회 귀중