365베이비케어키트는지원사업입니다.

미혼한부모 영·유아자녀의 건강한 성장을 위한 양육물품지원

‘365 베이비케어키트’ 서식(기관 신청용)

2026년

홀트아동복지회 한부모가족지원팀

[서식 1] 기관 작성용

365베이비케어키트는지원사업입니다.

미혼한부모 영·유아자녀의 건강한 성장을 위한 양육물품지원사업 ‘365베이비케어키트’ 신청서 ※양육 중인 아동 1명만 신청 가능합니다. ※빈칸 없이 작성/ 미기입 시 선정에 불리할 수 있습니다.
신청자(부·모) 정보
성 명		생년월일		관계	□ 부 □ 모
주 소	우( ) 상세주소까지 기입
연락처		비상연락처	관계
연락처
부양가족	□없음 □있음( 명, 관계 : □부 □모 □조부모 □자녀: 명)
2. 자녀 정보
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일 / 개월 수(26. 06. 01) 기준	예) 2025. 8. 1 / 10개월	키	cm	몸무게	kg
3. 신청 물품 *지원물품은 회차별로 상이하며, 세부 구성은 물품 수급 및 운영 상황에 따라 월별로 변동될 수 있습니다.
구분	A세트 □	B세트 □
지원대상	생후 0~12개월 영유아	생후 12~36개월 영유아
지원물품	분유, 기저귀, 기타양육물품	이유식, 기저귀, 기타양육물품
A세트 선택 시 작성	* 현재 수유중인 분유의 제품명과 단계를 구체적으로 작성 (※ 10만원 범위 내에서 작성 / 사전 수요조사용으로 실제 지원과 상이할 수 있음)
4. 기존 365베이비케어키트 참여 여부 (2024년, 2025년 모두 참여한 경우 중복 체크)
□ 2024년 참여 □ 2025년 참여 □참여한 적 없음
5. 경제적 상황
경제적 상황	□일반수급 □법적저소득한부모 □조건부수급 □차상위 □기타( )
가구 평균 소득	□근로소득	월 원	□후원금	월 원 □지원처명: □최근지원일자:
□정부보조금	월 원 (지원항목: )	□기타	월 원
총액(□~□)	총 원
현재 근로 유무	□무 □유 * 현재 근로를 하고 있는 경우, 어떤 근로를 하고 있는지 구체적인 내용을 작성
6. 건강상태(‘유’로 체크 시 질환명 필수 기재)
구 분	모 또는 부	아 동
질 병	□무 □유 (질환명 : )	□무 □유 (질환명 : )
장 애	□무 □유 (질환명 : )	□무 □유 (질환명 : )
7. 지원사유
1) 현재 자녀를 양육하면서 겪고 있는 어려움이나 부담(경제적, 시간적, 환경적 등)을 구체적으로 기술해주세요.
2) 365베이비케어키트 지원이 자녀 양육 및 생활에 어떤 도움이 될 것으로 기대하는지 기술해주세요.
8. 안내사항
1) 지원사유, 사진, 후기 등은 외부매체(소식지,SNS 등)에 가명 및 일부 가림 처리 등 가공되어 게시될 수 있습니다. * 신상을 식별할 수 있는 정보는 모두 비식별 처리 후 활용됩니다.	□ 확인함
2) 대상자 선정 과정에서 전화 상담 및 추가 서류 제출을 요청드릴 수 있습니다.	□ 확인함
3) 타 기관에서 본 사업과 동일한 물품지원을 받은 것이 확인 될 경우 지원물품 일체를 반환합니다.	□ 확인함
4) 사전에 구성된 키트로 일괄 제공되며, 구성 변경 및 개별 품목 선택은 불가합니다. * 선택한 세트는 사업 신청 최초 1회 선택 이후 절대 변경 불가하니, 신중하게 선택해주시기 바랍니다.	□ 확인함
5) 지원물품은 회차별로 상이하며, 세부구성은 물품수급 및 운영상황에 따라 월별로 변동될 수 있습니다. * 선택한 세트는 사업 신청 최초 1회 선택 이후 절대 변경 불가하니, 신중하게 선택해주시기 바랍니다.	□ 확인함
6) 사업 운영 중 연락두절(유선, 문자 등)로 인한 연락 불가 시 지원이 중단되거나 대상자에서 제외될 수 있습니다.	□ 확인함
7) 주소, 연락처 등 신청 정보 변경 시 반드시 사전에 본회에 고지해야하며, 미고지로 인해 발생하는 배송 오류 및 불이익에 대해서는 책임지지 않습니다.	□ 확인함
8) 본 사업 참여자는 사전 단계조사, 만족도 조사 및 후기 제출 등 사업 관련 요청사항에 성실히 참여해야합니다.	□ 확인함
본인은 위와 같이 ‘365베이비케어키트’ 사업에 신청합니다. 2026년 월 일 신청자 : (서명 또는 인)

[서식 2] 기관 작성용

미혼한부모 영·유아자녀의 건강한 성장을 위한 양육물품지원사업 ‘365베이비케어키트’ 대상자 추천서
기관 신청 *주민센터, 건강가정센터, 복지관 등 사례관리 기관을 통해 신청하는 경우에만 담당직원 작성요망
신청기관 정보
기관명
담당자명 (직위)		연락처
이메일
신청자 정보
신청자명 (생년월일)		자녀명 (생년월일)
요청사유
본 기관은 상기 신청자가 「2026 365베이비케어키트 지원사업」 신청 대상자임을 확인하였으며, 제출한 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 또한 지원 대상 선정 시 사업 운영을 위한 연락, 서류 확인 및 결과 모니터링 등에 협조할 것을 확인합니다. 년 월 일 기관명 : 담당자 : (인)

[서식 3] 개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

홀트아동복지회는 미혼한부모 영·유아자녀의 건강한 성장을 위한 양육물품지원사업 ‘365베이비케어키트’를 위하여 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의(필수)

⌜개인정보보호법⌟제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 다음과 같이 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
신청자정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처), 가족정보(부양가족, 연락처), 자녀정보(성명, 성별, 생년월일, 키, 몸무게), 경제상황(가계소득, 근로소득, 정부보조금, 타 기관 지원이력, 근로이력), 물품 수령 사진·영상 선정 및 키트 발송을 위한 별첨서류 [주민등록등본(주민등록번호 뒷자리 제외), 가족관계증명서, 혼인관계증명서(상세), 소득증빙서류(수급자증명서, 한부모가족증명서, 차상위복지사업대상자증명서, 건강보험료납부확인서 중 1부)]	사업 대상자 심사 및 선정, 사업참여 이력관리, 사업 과정 지원 및 관리, 사업실적 증빙 및 통계분석, 결과보고	참여자 선정일로부터 5년 (사업 이력관리, 통계활용)
		(비선정자) 결과 발표일로부터 3개월

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 본 항목은 필수적인 요소로

동의를 거부할 경우 365베이비케어키트에 참여하실 수 없습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                         □ 동의함   □ 동의 안 함

2. 민감정보 수집·이용에 관한 동의(필수)

⌜개인정보보호법⌟제23조(민감정보의 처리 제한)에 의거하여 다음과 같이 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
장애유무, 질병유무	사업 대상자 심사 및 선정, 사업참여 이력관리, 사업 과정 지원 및 관리, 사업실적 증빙 및 통계분석, 결과보고	참여자 선정일로부터 5년 (사업 이력관리, 통계활용)
		(비선정자) 결과 발표일로부터 3개월

※ 귀하는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 상기
수집·이용 목적에 해당하는 365베이비케어키트 서비스 제공이 제한됩니다.

▶ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?                         □ 동의함   □ 동의 안 함

개인정보 수집 및 이용 동의서

3. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의(필수)

⌜개인정보보호법⌟ 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 다음과 같이 동의를 요청 드립니다.

제공받는 자	제공받는 목적	제공하는 항목	보유 및 이용기간
KB손해보험, 사회복지공동모금회	배분 사업 수행 관련 증빙서류 제출, 결과보고	[신청자정보] 성명*, 성별, 생년월일*, 연락처*, 주소*, 경제적상황, 증빙사진*, 참가사유, 지원사항 및 결과후기 [가정정보] 세대 유형 [자녀정보] 성명*, 성별, 증빙사진*, 키, 몸무게	지원 종료 또는 중단 후 5년

※ 귀하는 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 본 항목은 필수적인 요소로

동의를 거부할 경우 365베이비케어키트에 참여하실 수 없습니다.

※ 별표(*)가 표시된 항목(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 증빙사진)은 정보주체의 식별성을 최소화하기 위해

개인정보를 일부 마스킹 처리한 후 안전하게 제공됩니다.

▶ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?                       □ 동의함   □ 동의 안 함

4. 홍보 콘텐츠 활용을 위한 개인정보 수집·이용에 관한 동의(선택)

⌜개인정보보호법⌟제22조(동의를 받는 방법)에 의거하여 다음과 같이 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
[신청자정보] 성명, 성별, 얼굴정보, 참가사유, 지원사항 및 결과후기 [가정정보] 세대 유형 [자녀정보] 성명, 성별, 얼굴정보, 키, 몸무게	홀트아동복지회 온·오프라인 공식 채널(홈페이지, 공식 SNS) 게시, 홍보물(보도자료·소식지)을 통해 사업 결과 게시 및 홍보를 위한 콘텐츠 제작·활용	참여자 선정일로부터 5년

※ 귀하는 홍보 콘텐츠 활용을 위한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 상기

수집·이용 목적에 해당하는 홍보 콘텐츠 제작 참여가 제한됩니다.

※ 본 홍보·콘텐츠 정보 수집 및 이용 동의는 언제든지 철회하실 수 있으며, 보유기간 만료 또는 철회

요청 시 관련 정보의 활용은 중단됩니다. 다만, 이전에 제작·배포된 홍보물, 소식지, 게시물, 결과보고

등은 회수가 어려워 유지될 수 있으며, 별도 요청 시 가능한 범위 내에서 비공개 또는 삭제 조치합니다.

▶ 위와 같이 홍보·콘텐츠 정보를 처리하는데 동의하십니까?                 □ 동의함   □ 동의 안 함

개인정보 보호법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2026년     월     일

본    인 :                        (서명 또는 인)

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

본인은 위 아동의 법정대리인으로서, 아동의 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 확인하였으며 이에 동의합니다.

아동과의 관계 : ㅤㅤㅤㅤㅤ

년     월     일

법정대리인 성명  :                         (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서 (사례관리자용)

홀트아동복지회는 미혼한부모 영·유아자녀의 건강한 성장을 위한 양육물품지원사업 ‘365베이비케어키트’를 위하여 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 동의(필수)

⌜개인정보보호법⌟제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 다음과 같이 동의를 요청 드립니다.

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 소속기관, 직위, 연락처, 이메일	사업 대상자 심사 및 선정, 사업참여 이력관리, 사업 과정 지원 및 관리, 사업실적 증빙 및 통계분석, 결과보고	참여자 선정일로부터 5년 (사업 이력관리, 통계활용)

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동의를 거부할 경우 365베이비케어키트에 참여하실 수 없습니다.

▶ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?                         □ 동의함   □ 동의 안 함

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2026년     월     일

본      인  :                             (서명 또는 인)

[서식 4] 초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

본인은 홀트아동복지회 (이하 “홀트”라 한다)가 촬영한 저작물(사진 또는 동영상)에 대하여 홀트에게 본인의 초상권¹⁾을 사용하고 그 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

본인은 촬영된 저작물을 아래에 명시된 사용 용도에 한하여 초상권을 비영리 목적으로 사용할 권리를 홀트에게 부여합니다.

본인은 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

저작물에 대한 소유권과 저작권은 홀트에게 있음을 인정합니다.

홀트는 본인의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서만 저작물에 대한 편집 및 후보정(리사이징, 노출보정, 잘라내기, JPG변화 등의 보정 일체행위)을 할 수 있으며, 본인은 이에 동의합니다.

홀트는 본 초상권 사용 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며, 철회하고자 하는 사실을 홀트에게 알림으로 인해 본 동의서의 효력은 상실됩니다.

단, 철회 이전의 초상권 이용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

사용용도	본 촬영물은 ‘365베이비케어키트’ 사업의 홍보 및 결과보고를 목적으로, 홈페이지, SNS 및 온·오프라인 홍보물 등에 활용
촬영장소	‘365베이비케어키트’ 사업 참여 관련 촬영 장소(가정, 일상공간 등)
촬영날짜	2026년 6월 ~ 2026년 12월 사업 운영 기간 중

위 사항을 확인하였으며, 본인의 초상권을 사용하고 활용에 대해 동의합니다.

2026년    월     일

본인 성명                    (서명 또는 인)

사진, 영상 촬영 및 배포 판권 소유에 관한 동의서

1) 초상권 : 자기의 초상이 허가 없이 촬영되거나 또는 공표되지 않을 권리. 우리나라는 현행법상 초상권에 관한 직접적인 규정은 없으나 헌법상의 인간의 존엄과 가치권(제10조)에 근거하는 일반적 인격권에 포함되는 것으로 보고 있다.